Prostrelna rana je specifična i prilično teška povreda, koja je rezultat sakaćenja faktorom kao što je npr. vatreno oružje. Površina rane sa takvom vrstom oštećenja kao što je prostrelna rana ima niz razlika od svih ostalih rana po svim mogućim kriterijima.

Vrste prostrelnih rana

Prostrelne rane, zavisno od predmeta povrede, dele se na dve vrste:

• metak;
• fragmentacija.

Osim toga, ovisno o oštećenoj strukturi ljudskog tijela, postoje:

Osobine toka prostrijelnih rana

Prostrelne rane imaju svoje karakteristike koje ih razlikuju od drugih vrsta rana. Primarna nekroza se formira oko same rane, sam kanal rane ima pravac sa izraženim devijacijama i sam tok. Često su ivice rane poderane i ne poklapaju se.

Kod prolaznih vrsta prostrelnih rana, po pravilu, ulaz je mnogo manji od izlaza. Veličina zavisi od vrste vatrenog oružja. U rani se najčešće nalaze ostaci baruta ili strani elementi koji tu ostaju. To je zbog velike brzine kojom metak prodire u ljudsko tijelo. Nakon nekog vremena, u nedostatku adekvatne medicinsku njegu oko rane se razvijaju granice sekundarne nekroze.

Prostrelna rana može biti komplikovana uslovima kao što su šok, razne vrste hipoksija ili teško krvarenje. Pored lokalnih manifestacija prostrelne rane, razvijaju se i uobičajeni znakovi naziva "bolest rana". Povrijeđenu bolest u pravilu prate ozbiljni poremećaji. respiratornog sistema metabolički poremećaji, zatajenje srca, endokrini sistem i CNS.

Lokalne manifestacije prostrijelne rane uključuju frakture, krvarenja, rupture unutrašnje organe, krvnih sudova, oštećenja nervnih završetaka izazvali su ozbiljne posledice.

Simptomi prostrelnih rana

Prostrelna rana se dijeli na glavne faze: direktan utjecaj oružja - formiranje kanala za ranje, zona kontuzije i zona potresa.

Kanal za ranu - šupljina formirana sa zgnječenim, rascjepkanim ili korodiranim rubovima zbog oštećenja vatrenim oružjem. Prečnik konture kanal rane različit u cijelom, to je zbog strukture metka i anatomske karakteristike tkanine.

Karakteristična karakteristika prostrijelnih rana je primarno odstupanje kanala rane. To je takozvano odstupanje od prave linije fragmenta metka ili samog metka. Sekundarna devijacija se javlja odmah nakon ozljede.

Zona kontuzije je područje oštećenog tijela koje je podložno primarnoj nekrozi. Okolna tkiva su izložena potresu mozga, koji su povređeni u prvih nekoliko sati. Kao i kod kanala rane, količina oštećenja ovisi o elementu koji oštećuje i o strukturnim karakteristikama tkiva, njihovoj strukturi i gustoći.

Zona potresa je zona koja je u potpunosti prekrivena udarnim valom prilikom nanošenja vatrenog oštećenja, dok tkiva izložena ovom utjecaju potpuno gube vitalnost.

Dijagnostičke mjere

Dijagnoza prostrijelne rane zasniva se na podacima prikupljene anamneze, laboratorijskih i instrumentalnih studija.

Anamneza

Prilikom prikupljanja anamneze veoma je važno pod kojim okolnostima je šteta nastala, trajanje događaja i količina pružene prehospitalne nege.

Objektivno istraživanje

U ovoj fazi dijagnoze procjenjuje se stepen težine nanesenih povreda prema opštem stanju žrtve. U teškim slučajevima, dijagnostiku treba provoditi paralelno s reanimacijom.

Laboratorijsko istraživanje

Prije početka liječenja kirurškom intervencijom, pacijent mora proći niz standardnih laboratorijskih pretraga.

Instrumentalne dijagnostičke metode

Ova dijagnostička faza je neophodna za utvrđivanje dubine rane i prisutnosti drugih oštećenih elemenata.Najčešće se koriste dijagnostičke metode kao što su radiografija, kompjuterska tomografija, magnetna rezonanca i ultrazvučno skeniranje.

Prva pomoć kod prostrelnih rana

Prostrelne rane su najčešće povrede, praćene teškim povredama. Stoga, kako bi se izbjegao razvoj komplikacija za pacijenta, to je najbrži ulazak u specijaliziranu medicinska ustanova.

Važni koraci prve pomoći:

• spašavanje života pacijenta;
• utvrđivanje težine povrede.

Metak koji uđe u ljudsko tijelo uzrokuje duboka oštećenja, osim toga, najčešće ne prolazi kroz tijelo i stoga ostaje unutra. Ako je moguće, mora se odmah ukloniti, to nije uvijek moguće, sve ovisi o mjestu njegove lokalizacije.

Uzastopno izvođenje svih faza medicinske njege pruža mogućnost potpunog oporavka.

Zaustavite krvarenje

Prvo morate utvrditi prisutnost krvarenja, njegovu lokalizaciju i prirodu. Prostrelne rane u pravilu su praćene obilnim gubitkom krvi. U slučajevima kada su udovi oštećeni, stavlja se čvrsti podvez 2 sata ljeti i 1,5 zimi.

Anestezija

Vojnopoljska hirurgija Sergej Anatoljevič Židkov

Značajke strukture prostrijelne rane i njena patogeneza

Balističke karakteristike projektila za ranjavanje, osobine prijenosa energije na tkiva i lokalizacija rane uzrokuju široku paletu prostrelnih rana kako po izgledu tako iu suštini oštećenja tkiva i organa. Sve rane od vatrenog oružja imaju ulazni otvor koji može biti jedva vidljiv, na primjer, sa elementima u obliku strelice ili ranama od metka malog kalibra, ili ih karakterizira velike veličine i defekt na koži, kao u slučaju rana od velikog fragmenta ili metka koji je izgubio stabilnost, „rikošetira“.

U slučaju kada ranjavajući projektil ima dovoljno energije, formira izlaznu rupu. Takve rane se nazivaju kroz, za razliku od slijepih rana, kod kojih ozlijeđujući projektil ostaje duboko u rani. Veličina i oblik otvora su vrlo važni pokazatelji u određivanju težine oštećenja tkiva u području kanala rane.

U većini slučajeva, sa ranama od metaka, izlazne rupe nepravilnog oblika više inputa, što je posebno tipično za nestabilne projektile u letu. Međutim, ako kanal rane ima veliku dužinu, onda čak i kada je ranjen mecima niske stabilnosti, izlazne rupe mogu biti male zbog vraćanja ispravne orijentacije metka.

Lokalizacija rana značajno utiče na težinu povreda, borbenu efikasnost i količinu pružene medicinske pomoći. Kao što pokazuju iskustva u pomaganju ranjenicima i eksperimentalne studije, najveći dio oštećenih tkiva u slučaju rana udova čine mišići, koji se potpuno razaraju na udaljenosti od 10-15 mm od kanala rane i funkcionalno oštećenje na udaljenosti od gore. do 30–40 mm, u zavisnosti od vrste projektila za ranjavanje. Međutim, vaskularno oštećenje i krvarenje mogu se uočiti na mnogo većoj udaljenosti od kanala rane, što značajno utječe na težinu naknadnih promjena u rani.

Glava i vrat čine oko 12% površine tijela, čine 15-20% borbenih ozljeda, ali čine 47% smrtnosti. Iako je moždano tkivo po gustoći blisko mišićnom tkivu, njegov položaj u lobanji određuje vrlo posebnu prirodu rana s oštećenjem tkiva ne samo duž kanala rane od samog ozlijeđujućeg projektila, već i na znatnoj udaljenosti zbog „kontra- efekat udarca.

Grudi i trbuh čine 25% površine tijela, na njih otpada oko 15% borbenih rana i oko 40% smrtnosti.

Ozljede abdomena karakteriziraju višestruke ozljede šupljih i parenhimskih organa, a ove ozljede mogu biti udaljene od kanala rane i nastati čak i kod nepenetrirajućih rana. Savremeni tipovi vatrenog oružja imaju mnogo veću vjerovatnoću nego prije da izazovu višestruke teške ozljede i štete.

Ranjavajući projektil, probijajući se kroz tkiva, formira ranski kanal, koji je defekt tkiva u pravcu kretanja metka, fragmenta itd. U modernim prostrijelnim ranama možda nema samog kanala, jer je nastali defekt tkiva ispunjen. sa detritusom rane, prolivenom krvlju, a zatim se njegova veličina smanjuje zbog pomaka i oticanja tkiva. Osim toga, kanal rane se formira u skladu sa prirodom kretanja ozlijeđenog projektila u tkivima, a kako kretanje, po pravilu, nije pravolinijsko, formirani kanal rane također ima određeni stepen pomaka u odnosu na dužina, odnosno odvojeni segmenti se formiraju duž kanala rane, koji se nalaze u različitim ravninama. Tok kanala rane još je komplikovaniji tkivima različite strukture, gustoće, elastičnosti, koja se javljaju na putu kretanja ozlijeđenog projektila. Zbog ovih faktora koji djeluju u trenutku ozljede, formira se primarna devijacija kanala rane, što je karakteristično za prostrijelne rane. Pomjeranja tkiva, fragmenata kostiju, kompresija hematoma i edem koji nastaju nakon ozljede dovode do dodatne promjene u toku kanala rane, što se naziva sekundarnom devijacijom. Složenost toka kanala rane kod prostrijelnih rana pokazuje neuspjeh pokušaja proučavanja pomoću alata ili prsta, jer će to dovesti do dodatne traume tkiva.

U slučaju nekih ozljeda fragmentima ili drugim udarnim elementima koji se kreću brzinom većom od 1000 m/s, oštećenje tkiva je uglavnom lokalizirano u području ulaza, kanal rane može biti veliki defekt tkiva i imati jednostavniji strukture, međutim, u ovim slučajevima stepen oštećenja tkiva duž kanala rane i duž periferije od njega će biti različit. Takve rane su često slijepe.

Složenost strukture kanala rane i heterogenost oštećenja još više se povećavaju s prodornim ranama s oštećenjem unutarnjih organa. Zidovi kanala rane predstavljeni su tkivima koja su potpuno izgubila vitalnost i nakon toga formiraju zonu primarne nekroze, u kojoj se uništavaju stanični elementi, rastrgaju fibrozne formacije, a sva tkiva se upijaju krvlju. U uništenim tkivima se utvrđuju strana tijela i mikroorganizmi.

U prvim satima nakon ozljede u predjelu kanala rane prevladavaju nekrotične i upalne promjene. Morfološke karakteristike nekroze se otkrivaju histološkim pregledom u parenhimskim organima i mišićnom tkivu 4-6 sati nakon ozljede, u koži i potkožnom tkivu - nakon 12-15 sati, u koštanom tkivu ove promjene se jasno manifestuju nakon 2-3 dana.

Veličina zone primarne nekroze ovisi i o vrsti projektila i o tome anatomska struktura tkiva i organa i, u zavisnosti od toga, menjaju se ne samo duž kanala rane, već i tokom vremena. Što se veća energija prenosi na tkiva, to je veće direktno oštećenje tkiva.

Kako pokazuju histološke studije, čak i u području primarne nekroze tkiva su oštećena neravnomjerno, odnosno nekroza ima žarišni karakter.

Direktno na područje tkiva koje je potpuno izgubilo vitalnost u trenutku ozljede ili u narednih nekoliko sati nakon nje, odnosno u zonu primarne nekroze, nalaze se susjedna tkiva u kojima su promjene slabije izražene i stepena narušavanja održivosti je veoma različita. Formiranje i kasnije formiranje ove zone (naziva se zona potresa, "molekularni" potres mozga) određuju mnogi faktori koji djeluju u trenutku ozljede i nakon nje. Ako se zona primarne nekroze, odnosno područje direktnog uništavanja tkiva, formira uglavnom u trenutku ozljede i manifestira se ubrzo nakon nje, tada se javljaju složenije promjene u tkivima smještenim na određenoj udaljenosti od kanala rane. U budućnosti, održivost u ovim tkivima određena je ne samo djelovanjem projektila za ranjavanje, već i onim funkcionalnim pomacima koji se javljaju u području oštećenja i u cijelom tijelu.

Shema 2, koja odražava patogenezu prostrelne rane, pokazuje da razvoj sekundarne nekroze ovisi i o lokalnim promjenama u tkivima zbog razvoja edema, kompresije u slučajevima fascijalnih mišića, poremećaja intracelularnih redoks procesa s razvojem metaboličkih poremećaja. hipoksija kompleksne geneze i poremećaji regionalnog krvotoka i neurotrofne regulacije. Osim toga, indirektan utjecaj na tijek i razvoj patoloških procesa u području prostrijelnih rana ima smanjenje BCC-a kao rezultat gubitka krvi i poremećaja regulacijske funkcije centralnog, autonomnog, endokrinog i drugih sustava. Proučavanje svih ovih procesa pokazuje njihov značajan uticaj na nastanak prostrelne rane i razvoj reparativnih procesa u budućnosti.

S tim u vezi, važno je naglasiti da su promjene koje nastaju u tkivima ovog područja reverzibilne racionalno odabranim tretmanom, ali mogu dovesti do odumiranja tkiva sa stvaranjem zone sekundarne nekroze, razvojem gnojnih i drugih komplikacija. proces rane s pogrešno odabranom taktikom liječenja ili odgođenim liječenjem.

O stanju tkiva sa smanjenom vitalnošću veliki uticaj imaju i poremećaje mikrocirkulacije, trofičke promjene, hipoksiju i druge poremećaje koji prate traumatske ozljede, posebno prostrijelne rane.

Kao što je ranije napomenuto, prostrijelne rane karakteriziraju prvenstveno neravnomjerno oštećenje tkiva duž kanala rane, što je osnova za Borst (1925) alokaciju sljedećih zona: primarni kanal rane, zona kontuzije ili direktno traumatsko tkivo. nekroza, zona potresa mozga ili potres mozga. Općenito, takav odabir zona prostrijelne rane sasvim je opravdan s anatomske i kliničke točke gledišta.

U modernim prostrijelnim ranama nanesenim brzim ranjavajućim projektilima s nestabilnim letom, odstupanje toka kanala rane značajno se povećalo, njegova fragmentacija se povećala, površina neživih tkiva je postala veća, površina ​krvarenja, stvaranje zatvorenih šupljina, džepova koje je potrebno otvoriti tokom hirurškog tretmana i na kraju, povećana je površina u kojoj su tkiva smanjene vitalnosti.

Shema 2. Patogeneza prostrijelne rane (prema Yu. G. Shaposhnikovu, 1986.)

Na osnovu ovih okolnosti, preporučljivo je razlikovati dva područja (zone) u prostrijelnim ranama: zonu tkiva sa potpunim gubitkom vitalnosti i razvojem primarne nekroze i zonu tkiva sa smanjenom održivošću uz njenu moguću obnovu ili razvoj. sekundarne nekroze i gnojnih komplikacija. Ovaj pristup će omogućiti preciznije hirurško liječenje, uklanjanjem samo očigledno neodrživih tkiva, hematoma, stranih tijela.

Struktura kanala rane uvelike varira ovisno o vrsti oružja za ranjavanje, a uz svu raznolikost rana, ipak je potrebno istaknuti karakteristične osobine koje određuju taktiku liječenja.

Ovisno o vrsti projektila za ranjavanje, moderne rane od vatrenog oružja treba podijeliti na:

1. rane nanesene mecima male brzine (manje od 600–700 m/s) i stabilnih u letu

2. rane nanesene mecima velike brzine leta (više od 700 m/s), male granice stabilnosti

3. rane od gelera

4. rane od lopte

5. rane uzrokovane elementima u obliku strelice

6. rane uzrokovane sekundarnim projektilima

7. oštećenja od udarnih fibroznih blastnih rana.

Kada je ranjen mecima male brzine leta i relativno stabilne prirode kretanja u tkivima, energija ozlijeđenog projektila će se prenositi prilično ravnomjerno duž putanje metka, uzrokujući oštećenje tkiva uglavnom u području rane. prolaz (kanal). Tako su nastale rane od metaka, karakteristične za period Drugog svjetskog rata, koje su detaljno opisane u mnogim radovima. poslijeratnog perioda. Kanal rane kod takvih rana je prilično ravan - cigarastog oblika, veličina izlaznog otvora u slučaju prolaznih rana neznatno prelazi veličinu ulaza. Težina ozljeda određena je oštećenjem kostiju, velikih krvnih žila i nerava te vitalnih organa. Tipično, kod takvih rana, defekt tkiva, uključujući kosti, je beznačajan. Međutim, u velikom broju slučajeva, meci velikog kalibra na kraju, koji su zadržali veliku kinetičku energiju, mogu uzrokovati teške ozljede i oštećenja.

Rane nanesene brzim, nestabilnim u letu mecima karakterizira pulsirajuća priroda prijenosa energije na tkiva u zoni najvećeg usporavanja u smjeru kretanja, koja se u većini slučajeva nalazi u području izlazne rupe u slučaj prolaznih rana. S tim u vezi, takve rane karakterizira značajna prevlast veličine izlaznog otvora nad veličinom ulaza, izražena devijacija kanala rane, stvaranje defekta i velika masa neživih tkiva duž rane. kanala, prisutnost opsežne zone oko toka rane, gdje je vitalnost tkiva smanjena, postoje značajna krvarenja, koja se šire kroz interfascijalne i intermuskularne prostore daleko izvan toka rane, izražene razlike u stupnju oštećenja tkiva.

Kod prostrijelnih fraktura kostiju, meci velike brzine formiraju male fragmente, od kojih su neki raspršeni u svim smjerovima iz primarnog kanala rane, što rezultira dodatna šteta i dolazi do defekta kosti. Često se tok kanala rane usložnjava zbog razaranja metaka i stvaranja dodatnih prolaza za ranu, što može dovesti do višestrukih ozljeda unutar istog područja ili segmenta ili uzrokovati kombinovane rane s jednim ulazom i izlazom. Ozljede od metaka velike brzine praćene su izraženom općom reakcijom tijela, određenom posebnom prirodom transformacije energije metaka u tkivima i organima.

Težina ozljeda od metaka velike brzine može varirati u zavisnosti od udaljenosti sa koje je ispaljen hitac, terena (šumovit, planinski), prisutnosti prepreka, individualne i kolektivne zaštitne opreme. Meci velike brzine relativno brzo gube brzinu i ukupnu energiju, pa se najteže povrede uočavaju pri gađanju na udaljenosti do 300 m. Težina povreda od takvih metaka može se povećati kada pogode neke predmete tokom leta (lišće, drvo grane). i iako u takvim slučajevima ne rikošetiraju, njihova nestabilnost je znatno povećana.

Rane od gelera karakteriziraju višestrukost i različita površina ulaza, iako se trenutno koristi municija čija eksplozija proizvodi fragmente određene mase, veličine i oblika. Ipak, balističke karakteristike fragmenata mogu biti različite: primjećuju se različita brzina leta, masa i ponašanje u tkivima, ovisno o tome da li fragment pogađa metu ivicom (ivicom) ili ravnom površinom. Fragmenti modernih školjki imaju visoku početna brzina let, koji može dostići 1500-2.000 m/s, i veliku kinetičku energiju. Ulazeći u tkiva, fragmenti brzo prenose energiju, jer njihov let nije vrlo stabilan i često uzrokuje slijepe rane; kod prodornih rana najveća masa oštećenih tkiva nalazi se u području ulaza, a sama rana ima oblik konusa usmjerenog u dubinu. Međutim, često se susreću fragmentacijske rane kod kojih se najveći dio uništenih tkiva nalazi u dubini rane, a ulaz je mali.

Šrapnelne rane karakteriziraju prodiranje stranih tijela, zemlje, što značajno povećava rizik od razvoja gnojnih komplikacija.

Lopte također nanose višestruke rane koje karakteriziraju mala velicina ulazne rupe koje je teško razlikovati u naborima kože i na područjima prekrivenim dlakama. Ponašanje lopte u tkivima ima niz karakteristika. Pri malim brzinama leta, kada je oblik lopte sačuvan, ona, prodirući u tkiva i susrećući se sa gušćim tkivima (fascija, kosti), odmah mijenja smjer kretanja, pa udar rane ima najviše bizarne forme i odlično rastezanje. Ovakvom prirodom kretanja energija se prenosi relativno ravnomjerno, a težina oštećenja određena je povredom vitalnih organa, a oštećenje tkiva izvan toka rane je umjereno izraženo. Pri velikoj brzini leta lopta se deformiše već u letu i kada je ranjena, pokazuje svojstva fragmenta, odnosno stvara značajnije oštećenje tkiva u predjelu ulaza ili u dubini rane. Dolazi do defekta kože i ispod nje, a sama lopta se često uništava i stvara slijepe rane.

Posljednjih desetljeća u štampi su se pojavile informacije o korištenju elemenata u obliku strelice kao štetnih sredstava. Ovi elementi se stabilizuju u letu pomoću repne jedinice. Odlikuje ih mnogostrukost rana, velika prodorna moć, disperzija unutar tkiva, sposobnost nanošenja tačkastih rana na šuplje organe, što kasnije dovodi do razvoja peritonitisa.

Značajno mjesto među ranama mogu zauzeti oštećenja od sekundarnih fragmenata, koji nastaju pri udaru granata vojne opreme, skloništa. Sekundarni fragmenti su po svojim upečatljivim svojstvima slični fragmentima živih školjki. Mogu biti od radionepropusnog materijala, što ih čini teškim za otkrivanje.

Dakle, prostrijelne rane karakterizira široka raznolikost projektila, formiranje defekta tkiva u području kanala rane, složenost njegove strukture, neravnomjerno oštećenje tkiva duž kanala rane i duž njegove periferije, kombinirana oštećenja. na različite organe i tkiva, te izražen opći učinak na tijelo ranjenika.

Kao odgovor na traumatski učinak, u tijelu se pojavljuju i razvijaju procesi rane i rane, koje karakteriziraju bezbrojne međusobno povezane promjene. unutrašnje okruženje i fazni tok zarastanja rana.

Od velike važnosti u toku prostrijelne rane je mikrobna kontaminacija rane.

Uobičajeno je razlikovati:

1. mikrobna kontaminacija rane, odnosno prisustvo mikroba u rani, njihov ulazak u ranu u trenutku ozljede i neposredno nakon nje, prije nanošenja aseptičnog zavoja (primarnog, sekundarnog);

2. mikroflora rane (mikrobi koji su se "nakalemili" u ranu od onih koji su u nju ušli);

3. infekcija rane. Ovo je već bolan proces. Kao što je I. V. Davydovsky napisao: „Ulazak mikroba u ranu je regularnost, a razvoj infekcije u rani je događaj tokom procesa rane.”

Prisustvo mikroba u rani, njihova aktivnost, odnos sa tijelom u velikoj mjeri određuju načine zacjeljivanja rana.

Općenito je prihvaćeno da su sljedeće tri grupe patogena karakteristične za svježu ranu. Prva grupa su sporogene bakterije fekalnog porijekla, bacili tetanusa i anaerobi koji stvaraju plin. To su tipični predstavnici primarne mikrobne kontaminacije. Druga grupa uključuje ne-sporene, pretežno gram-negativne crijevne bakterije, kao što su Proteus, coli, Klebsiella, Aerogenes i Pseudomonas. Treću grupu čine piogeni koki: Staphylococcus aureus, grupa A ?-hemolitički streptokok i anaerobni streptokok. Oni formiraju i primarnu i sekundarnu floru kao rezultat bolničke kontaminacije. Glavni uzročnik je Staphylococcus aureus kako u monokulturi tako iu vezi sa Escherichia coli, Proteusom, Aerogenes, Staphylococcus epidermidis.