Rusko društvo patologa pronašlo je veliku grešku u slučaju Misjurina. Izjava Ruskog društva patologa o slučaju doktorice Elena Misyurina Konsultacije i stručna procjena

MOSKVA ODELJENJE ZDRAVLJA

MOSKVA GRADSKI CENTAR ZA PATOLOŠKA ANATOMSKA ISTRAŽIVANJA

MOSKVSKI DRŽAVNI MEDICINSKI I STOMATOLOŠKI UNIVERZITET

RUSKA AKADEMIJA MEDICINSKIH NAUKA

ISTRAŽIVAČKI INSTITUT ZA MORFOLOGIJU LJUDI

RUSKA MEDICINSKA AKADEMIJA POSLEDDIPLOMSKOG OBRAZOVANJA

KATEDRA ZA PATOLOŠKU ANATOMIJU

O.V.ZAYRATYANTS, L.V.KAKTURSKY, G.G.AVTANDILOV

FORMULACIJA I POREĐENJE KONAČNE KLINIČKE I PATOLOŠKE ANATOMSKE DIJAGNOSTIKE

Pravila za formulisanje i poređenje konačnih kliničkih i patoanatomskih dijagnoza iznesena u ovim smjernicama odobrena su naredbama Moskovskog zdravstvenog odjela (1994-2000), odlukama akademskih vijeća Ruske medicinske akademije poslijediplomskog obrazovanja (1995), Moskovsko zdravstveno odeljenje (1999-2002) i Istraživački institut za humanu morfologiju RAMS (2001).

Autori: Zayratyants Oleg Vadimovič - doktor medicinskih nauka, profesor, glavni patolog Moskovskog Ministarstva zdravlja, šef Moskovskog gradskog centra za patološka anatomska istraživanja, šef katedre za patološku anatomiju Moskovskog državnog medicinskog univerziteta, predsjednik Moskovsko društvo patologa,

Kaktursky Lev Vladimirovič - doktor medicinskih nauka, profesor, direktor Istraživačkog instituta za morfologiju čovjeka Ruske akademije medicinskih nauka.

Avtandilov Georgij Gerasimovič - doktor medicinskih nauka, profesor, akademik Ruske akademije prirodnih nauka.

Recenzent: Milovanov Andrej Petrovič, doktor medicinskih nauka, prof.

Namjena: za patologe, sudske stručnjake, kliničare raznih specijalnosti, specijaliste kliničko-stručnog rada, medicinske statistike.

Uvod Osnovni zahtjevi MKB10 za formulisanje konačnih kliničkih i patoanatomskih dijagnoza Pravila za formulaciju konačnih kliničkih i patoanatomskih dijagnoza Naslovi konačnih kliničkih i patoanatomskih dijagnoza Osnovna bolest Komplikacije osnovne bolesti Propratne bolesti Zaključak o uzrok smrti i ljekarsko uvjerenje o smrti Pravila za poređenje (poređenje) konačnih kliničkih i patoanatomskih dijagnoza Aneksi Naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije Primjeri formulacije patoanatomskih dijagnoza i ljekarskih uvjerenja o smrti Literatura UVOD.

Glavni zadaci patoanatomske službe prilikom obdukcija (patoanatomske obdukcije) su sljedeći:

utvrđivanje početnih i neposrednih uzroka smrti, utvrđivanje drugih patoloških procesa kod osoba umrlih nenasilnom smrću (formulacija patoanatomske dijagnoze, zaključak o uzroku smrti, kliničko-anatomska epikriza, popunjavanje ljekarskog uvjerenja o smrti, kodiranje originalnog uzroka smrti prema ICD10);

poređenje (poređenje) rezultata obdukcije - patoanatomske dijagnoze sa konačnom kliničkom dijagnozom i drugim podacima iz intravitalnih studija (analiza smrtnih ishoda, kliničko-stručni rad, tj. obavljen kolegijalno, zajedno sa stručnjacima drugih kliničkih specijalnosti i administrativnog zdravstva radnici, analiza kvaliteta medicinsko dijagnostičkog rada zdravstvenih ustanova);

izrada obdukcijskih materijala u naučno-praktičnom i naučno-metodičkom smislu (izrada opšte i posebne patologije, statistička analiza mortaliteta i dr., uključujući učešće u planiranju i realizaciji programa razvoja zdravstvene zaštite).

S tim u vezi, zahtjevi za pouzdanošću informacija koje pruža patoanatomska služba i odgovornost koja se dodjeljuje patolozima su izuzetno visoki.

Pouzdanost podataka koje pruža patoanatomska služba o uzrocima umiranja stanovništva i o kvalitetu medicinsko-dijagnostičkog rada zdravstvenih ustanova zavisi od ujednačavanja i striktnog poštovanja pravila za formulisanje i šifriranje kliničkih i patoanatomskih dijagnoza, principi poređenja (komparacije) konačnih kliničkih i patoanatomskih dijagnoza, tačno ispunjenje uslova za izradu medicinskih umrlica. Ova pravila i principi medicinske informatike zasnovani su na zahtjevima Međunarodne statističke klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema desete revizije (ICD10) i regulatornih dokumenata Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, kao i za Moskvu. medicinske ustanove, naredbe Moskovskog odjela za zdravstvo.

Uprkos velika pažnja S obzirom na ove probleme od strane zdravstvenih vlasti, a posebno patoanatomske službe, često se otkrivaju različite greške u pripremi i poređenju dijagnoza, kako među patolozima, tako i posebno među kliničarima. Najčešće takve greške su neklasifikovane dijagnoze i poređenje kliničkih i patoanatomskih dijagnoza samo za prvu nozološku jedinicu u sklopu kombinovanih osnovnih bolesti. Mnoga nova pitanja i poteškoće pojavile su se tokom prelaska na upotrebu MKB10 u radu.

Svrha smjernica je da ukratko predstavi pravila za formulisanje (izgrađivanje) i upoređivanje (upoređivanje) konačnih kliničkih i patoanatomskih dijagnoza, izdavanje medicinske potvrde o smrti, šifriranje (šifriranje) uzroka smrti, glavne odredbe za analizu smrtnih ishoda. na osnovu zahtjeva ICD10.

Smjernice su namijenjene patolozima, forenzičkim vještacima, kliničarima različitih specijalnosti, specijalistima kliničkih stručnih poslova i medicinske statistike, za upotrebu u radu kliničkih stručnih komisija medicinskih ustanova, tokom usavršavanja i sertifikacije patologa.

GLAVNI ZAHTJEVI ICD10 ZA FORMULACIJU KONAČNE KLINIČKE I PATOLOGOANATOMSKE DIJAGNOSTIKE.

Deseta revizija Međunarodne klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema (ICD10) zasniva se na alfanumeričkom principu i sadrži 21 klasu bolesti. MKB-10 je usvojen na 43. Svjetskoj zdravstvenoj skupštini u Ženevi (25. septembar – 2. oktobar 1989.). Svjetska organizacija zdravstvo (WHO) preporučilo je uvođenje MKB10 od 01.01.1993.

Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 27. maja 1997. br. 170 „O prenosu zdravstvenih organa i ustanova Ruska Federacija na ICD10” određen je datum tranzicije – 01.01.1998., međutim, u većini regija Ruske Federacije je odgođen za godinu dana. Naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 07.08.98. br. 241 „O poboljšanju medicinske dokumentacije koja potvrđuje slučajeve rođenja i smrti u vezi sa prelaskom na ICD“, od 01.01.1999. umrlica je uvedena u skladu sa zahtjevima MKB10.

Dakle, patologu su povjerene funkcije kodiranja (kodiranja) uzroka smrti u slučajevima patoanatomskih obdukcija.

Ispunjavanje naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 04.12.96. br. 398 „O kodiranju (šifriranju) uzroka smrti u medicinskoj dokumentaciji“ povezano je sa prijenosom funkcija kodiranja uzroka smrti u cilju poboljšanja kvalitet kompletiranja ljekarskih potvrda o smrti patoanatomskoj službi. Ovaj posao treba obavljati pod nadzorom čelnika teritorijalnih zdravstvenih vlasti konstitutivnih entiteta Ruske Federacije.

ICD 10 sadrži sljedeće nove odredbe:

Posebno grupisane klase bolesti imaju prednost u odnosu na klase čija se konstrukcija zasniva na patološkim promenama pojedinih organa i sistema. Među ovim posebno grupisanim časovima "Trudnoća, porođaj i postporođajni period", "Određena stanja koja se javljaju u perinatalnom periodu" imaju prednost nad ostalima.

Napomene u listama klasa bolesti odnose se na sve upotrebe ICD-a. Napomene koje se odnose samo na morbiditet ili samo na mortalitet date su u posebnim napomenama koje prate pravila kodiranja morbiditeta ili mortaliteta.

Jatrogene komplikacije, po potrebi, njihovo kodiranje (u slučajevima njihovog tumačenja kao početnog uzroka smrti) šifriraju se šiframa klase X1X „Povrede, trovanja i neke druge posljedice vanjskih uzroka“.

U medicinskim potvrdama o smrti šifriran je (šifriran) samo izvorni uzrok smrti, a ne neposredni uzrok, kao što je još uvijek često slučaj u pogrešno izdatim medicinskim izvještajima (na primjer, „akutno kardiovaskularno zatajenje“ umjesto izvornog uzroka smrti ). Član 5. „Pravila o nomenklaturi” koji se odnosi na bolesti i uzroke smrti kaže: „Zemlje članice će odobriti obrazac ljekarskog uvjerenja o uzroku smrti koji bilježi bolest ili povredu koja je uzrokovala ili doprinijela smrti, uz jasno navođenje osnovne uzrok."

Ne mogu se svi koncepti i kodovi navedeni u ICD10 koristiti za formulisanje i kodiranje izvornog uzroka smrti, tj. osnovne bolesti u konačnim kliničkim i patoanatomskim dijagnozama. To je zbog činjenice da ICD10 uključuje ne samo nozološke oblike, već i sindrome, simptome, patološka stanja, ozljede, stanja ozljede i ozljede. Mnogi od njih su namijenjeni za šifriranje razloga za traženje medicinske pomoći, za statističku analizu patoloških stanja koja su dovela do hospitalizacije, kada dijagnoza osnovne bolesti još nije jasna.

Prilikom šifriranja uzroka smrti u patoanatomskoj praksi, posljednji znak ".9" se ne koristi, jer mogućnosti autopsije omogućavaju razjašnjavanje prirode bolesti. Znak "" označava da postoji četvrti znak u ICD-u i da se mora koristiti. Okrugle i uglaste zagrade sadrže dodatne pojmove, sinonime, pojašnjenja koja vam omogućavaju da preciznije odaberete željeni kod. Unija "i" znači "ili". U svim podnaslovima, četvrti znak ".8" ​​znači "druga stanja koja nisu navedena gore", a četvrti znak ".9" "neodređene informacije (bolest, sindrom, itd.)".

U slučaju pogoršanja kronične bolesti, osim ako nije drugačije propisano posebnim ICD kodom, akutni oblik bolesti se šifrira. Na primjer, s pogoršanjem kroničnog kolecistitisa, kodiran je akutni kolecistitis.

ICCD kodni brojevi (onkološka klasifikacija) sastoje se od 5 cifara: prve 4 određuju histološki tip neoplazme, a 5. cifra, koja prati liniju razdvajanja ili bez nje, označava njenu prirodu u smislu toka bolesti: / 0 - benigna neoplazma, /1 - neoplazma koja nije definisana kao benigna ili maligna, granični malignitet, isključujući cistadenome jajnika, /2 - karcinom (intraepitelni, neinfiltrativni, neinvazivni), /3 - maligna neoplazma, primarna lokalizacija , /6 - metastatska maligna neoplazma, /9 - maligna neoplazma koja nije definisana kao primarna ili metastatska.

Dakle, potrebno je 10 znakova (brojeva) za potpunu identifikaciju topografije (4 znaka), morfološkog tipa (4 znaka), prirode tumora (1 znak) i histološke gradacije ili stepena diferencijacije neoplazme ili njenog ekvivalenta za leukemije i limfomi (1 karakter).

Važno je napomenuti niz drugih inovacija u poređenju sa ICD9. Dakle, u razredu 1X "Bolesti krvožilnog sistema" umjesto pojma " hipertonična bolest” koristi se grupni koncept “hipertenzivne bolesti”. Istovremeno se razlikuju oblici sa kongestivnim zatajenjem srca, sa zatajenjem bubrega, sa zatajenjem srca i bubrega. Ovaj odjeljak isključuje slučajeve (u daljem tekstu samostalne nozološke jedinice) sa zahvaćenošću arterija srca, mozga, udova itd.

Moskovsko društvo patologa Odeljenje za zdravstvo Moskve Moskovski gradski centar za patološke studije Moskovski državni medicinski i stomatološki univerzitet Katedra za patološku anatomiju Ruske akademije medicinskih nauka Istraživačkog instituta za morfologiju čoveka Ruska medicinska akademija poslediplomskog obrazovanja za patološku anatomiju

O.V.ZAYRATYANTS, L.V.KAKTURSKY, G.G.AVTANDILOV

FORMULACIJA I POREĐENJE KONAČNE KLINIČKE I PATOLOŠKE ANATOMSKE DIJAGNOSTIKE

Pravila za formulisanje i poređenje konačnih kliničkih i patoanatomskih dijagnoza iznesena u ovim smjernicama odobrena su naredbama Moskovskog zdravstvenog odjela (1994-2000), odlukama akademskih vijeća Ruske medicinske akademije poslijediplomskog obrazovanja (1995) i Moskovsko zdravstveno odeljenje (1999-2002. g.) i Istraživački institut za humanu morfologiju RAMS (2001).

Zayratyants Oleg Vadimovič – doktor medicinskih nauka, profesor, glavni patolog Moskovskog Ministarstva zdravlja, šef Moskovskog gradskog centra za patološka anatomska istraživanja, šef katedre za patološku anatomiju Moskovskog državnog medicinskog univerziteta, predsjednik Moskovskog društva patologa,

Kaktursky Lev Vladimirovič - doktor medicinskih nauka, profesor, direktor Istraživačkog instituta za morfologiju čovjeka Ruske akademije medicinskih nauka.

Avtandilov Georgij Gerasimovič - doktor medicinskih nauka, profesor, akademik Ruske akademije prirodnih nauka.

Recenzent: Milovanov Andrej Petrovič, doktor medicinskih nauka, prof.

Namjena: za patologe, sudske stručnjake, kliničare raznih specijalnosti, specijaliste kliničkog i stručnog rada, medicinske statistike.

Uvod.

Glavni zadaci patoanatomske službe prilikom obdukcija (patoanatomske obdukcije) su sljedeći:

utvrđivanje početnih i neposrednih uzroka smrti, utvrđivanje drugih patoloških procesa kod osoba umrlih nenasilnom smrću (formulacija patoanatomske dijagnoze, zaključak o uzroku smrti, kliničko-anatomska epikriza, popunjavanje ljekarskog uvjerenja o smrti , kodiranje prema ICD-10 izvornog uzroka smrti);

poređenje (poređenje) rezultata obdukcije - patoanatomske dijagnoze - sa konačnom kliničkom dijagnozom i drugim podacima iz intravitalnih studija (analiza smrtonosnih ishoda - klinički i stručni rad, odnosno rađeni kolegijalno, zajedno sa stručnjacima drugih kliničkih i administrativnih zdravstveni radnici, analiza kvaliteta tretmana dijagnostičkog rada zdravstvenih ustanova);

izrada obdukcijskih materijala u naučno-praktičnom i naučno-metodološkom smislu (izrada opšte i posebne patologije, statistička analiza mortaliteta i dr., uključujući učešće u planiranju i realizaciji programa razvoja zdravstvene zaštite).

S tim u vezi, zahtjevi za pouzdanošću informacija koje pruža patoanatomska služba i odgovornost koja se dodjeljuje patolozima su izuzetno visoki.

Pouzdanost podataka koje pruža patoanatomska služba o uzrocima umiranja stanovništva i o kvalitetu medicinsko-dijagnostičkog rada zdravstvenih ustanova zavisi od ujednačavanja i striktnog poštovanja pravila za formulisanje i šifriranje kliničkih i patoanatomskih dijagnoza, principe poređenja (komparacije) konačnih kliničkih i patoanatomskih dijagnoza, tačna ispunjenost uslova za izdavanje ljekarskog uvjerenja o smrti. Ova pravila i principi medicinske informatike zasnovani su na zahtjevima Međunarodne statističke klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema desete revizije (ICD-10) i administrativnih dokumenata Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, kao i za Moskovske medicinske ustanove, naredbe Ministarstva zdravlja Moskve.

Uprkos velikoj pažnji koja se ovim pitanjima posvećuje od strane zdravstvenih vlasti, a posebno patoanatomske službe, često se uočavaju različite greške u pripremi i upoređivanju dijagnoza, kako među patolozima, tako i posebno među kliničarima. Najčešće takve greške su neklasifikovane dijagnoze i poređenje kliničkih i patoanatomskih dijagnoza samo za prvu nozološku jedinicu u sklopu kombinovanih osnovnih bolesti. Mnoga nova pitanja i poteškoće pojavile su se tokom prelaska na upotrebu MKB-10 u radu.

Svrha smjernica- ukratko predstaviti pravila za formulisanje (izgrađivanje) i upoređivanje (upoređivanje) konačnih kliničkih i patoanatomskih dijagnoza, izdavanje medicinske potvrde o smrti, šifriranje (šifriranje) uzroka smrti, glavne odredbe za analizu smrtnih ishoda na osnovu zahtjeva ICD-a -10.

Smjernice Namijenjeni su patolozima, sudsko-medicinskim vještacima, kliničarima raznih specijalnosti, specijalistima kliničko-stručnog rada i medicinske statistike, za upotrebu u radu kliničkih stručnih komisija medicinskih ustanova, prilikom polaganja kurseva usavršavanja i sertifikacije patologa.

Zahtjevi za objavljivanje

(za objavljivanje Zbornik radova Društva patologa

Sankt Peterburg i Lenjingradska oblast) .

Materijal (tekst, naslovi slika, reference, sažetak) štampati na jednoj strani standardnog A4 lista (210 × 297 mm) sa dvostrukim razmakom između redova i margina širine 4 cm.Stranica treba da ima 30 redova od po 60 karaktera, uključujući prostori.

1. Članak mora imati izvršnu vizu u gornjem lijevom kutu.

2. Članak (tekst, ilustracije i tabele, naslovi slika, spisak literature, sažetak) šalju se redakciji u dva primjerka. Jedan primjerak na elektronskom mediju (MSWord uređivač teksta (font Times New Roman) sa ekstenzijom .doc ili .rtf; ilustracije u JPEG ili TIFF formatu), a drugi na papiru.

3. Ključne riječi, inicijali i prezimena autora, naziv članka, institucija (možete navesti i laboratoriju, odjeljenje, odjeljenje i rukovodioca) i njen poštanski broj ispisani su na 1. strani. Ključne riječi - ne više od 4.

4. Obim članaka, zapažanja iz prakse, originalna istraživanja ne treba preko 5-6 s. (uključujući ilustracije, tabele i bibliografiju).

5. Rad mora biti pažljivo uređen i ovjeren od strane autora. Ako se pronađe veći broj stilskih grešaka i grešaka u kucanju, članak će biti vraćen.

6. Pored opšteprihvaćenih skraćenica za merne jedinice, fizičke, hemijske i matematičke veličine i pojmove (npr. DNK), dozvoljene su i skraćenice fraza koje se često ponavljaju u tekstu (ne više od 4 skraćenice). Sve slovne oznake i skraćenice koje je autor unio moraju se dešifrirati u tekstu pri prvom spominjanju. Nisu dozvoljene kratice jednostavne riječi, čak i ako se često ponavljaju. Mjerne jedinice su date prema SI sistemu.

7. Količina ilustrovanog materijala (fotografije, crteži, crteži, dijagrami) treba da bude minimalna (ne više od 2 fotomontaže i 1 dijagram ili crtež). Oba primjerka ilustracija moraju biti identična po kvalitetu, uvećanju i veličini. Jedan primjerak ilustracija mora biti u elektronskom obliku; 2. - štampano na sjajnom papiru, fotografije moraju biti jasni kontrastni crteži. Brojevi se stavljaju na poleđinu fotografija jednostavnom olovkom (bez jakog pritiska), gornji i donji dio (opciono).

Članci sa fotografijama lošeg kvaliteta će bitivratiti bez razmatranja.

Lokacije slika i tabela su naznačene na marginama, u tekstu članka je dat link na njih.

8. Tabele treba da budu vizuelne, naslovljene i numerisane, naslovi kolona odgovaraju njihovom sadržaju, brojevi u tabelama treba da odgovaraju brojevima u tekstu.

9. Citati navedeni u članku moraju biti pažljivo ovjereni i ovjereni potpisom autora na marginama. U fusnoti obavezno navedite izvor (naslov, izdanje, svezak, godina, broj, stranica).

10. Nije potrebno prisustvo liste referenci za objavljivanje. Pri korištenju liste referenci daju se bibliografske reference u tekstu članka u uglastim zagradama brojeve u skladu sa listom referenci.

Spisak referenci mora biti odštampan na posebnom listu i u skladu sa GOST 7.1-84 (vidi "Primeri bibliografskog dizajna referenci na literaturu").

Članak moraju potpisati svi autori sa navođenjem imena i prezimena, kao i poštanske adrese i broja telefona autora sa kojim se korespondira.

11. Uredništvo zadržava pravo skraćivanja i ispravljanja prihvaćenih radova.

Članci poslani autorima na ispravku moraju se vratiti u redakciju najkasnije mjesec dana od prijema. Prilikom vraćanja članka na više kasni rok datum njegovog prijema u redakciju i uslovi objavljivanja se shodno tome mijenjaju.

12. Radovi objavljeni u drugim publikacijama ili poslani u druge časopise ne mogu se slati redakciji.

RUSKO DRUŠTVO PATOLOGA

RUSKO RESPIRATORNO DRUŠTVO

FSBI "ISTRAŽIVAČKI INSTITUT ZA LJUDSKU MORFOLOGIJU"

FSBI "ISTRAŽIVAČKI INSTITUT ZA PULMONOLOGIJU" FEDERALNE MEDICINSKE I BIOLOŠKE AGENCIJE RUSIJE

SBEE HPE "RUSKA MEDICINSKA AKADEMIJA POSLEDIPLOMSKOG OBRAZOVANJA" MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSIJE

GBOU HPE "RUSKI NAUČNO-ISTRAŽIVAČKI MEDICINSKI UNIVERZITET po imenu A.I. N.I. PIROGOV»

PRINCIPI KONSTRUKCIJE PATTOANATOMSKE DIJAGNOSTIKE KOD BOLESTI DIŠNIH ORGANA I NJEGOVO KODIRANJE PREMA ICD-10

PROFILNA KOMISIJA ZA SPECIJALNOST

"PATOLOŠKA ANATOMIJA"
Sastavio: akademik Ruske akademije nauka, profesor G.A.Frank, šef Odsjeka za patološku anatomiju, SBEI HPE RMAPE Ministarstva zdravlja Rusije, glavni slobodni patolog Ministarstva zdravlja Rusije; akademik Ruske akademije nauka, profesor A.G. Chuchalin, direktor Istraživačkog instituta za pulmologiju Federalne medicinske i biološke agencije Rusije, glavni slobodni terapeut Ministarstva zdravlja Rusije, prof. A.L. Černjajev, Profesore L.V. Kaktursky, rukovodilac Centralne kliničke laboratorije Federalne državne budžetske naučne ustanove Institut za istraživanje ljudske morfologije, glavni slobodni patolog Roszdravnadzora, predsednik Rusko društvo patolozi; Profesore O.D.Mishnev, šef katedre za patološku anatomiju i kliničku patološku anatomiju, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja, Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet po imenu A.I. N.I. Pirogov; M.G. Rybakova, šef Odsjeka za patološku anatomiju, St. Petersburg State Medical University. N.I. Pavlova iz Ministarstva zdravlja Rusije, glavni slobodni patolog Komiteta za zdravstvenu zaštitu Sankt Peterburga; O.O. Orekhov, kandidat medicinskih nauka, šef Patološko-anatomskog odeljenja Gradske kliničke bolnice br. 67, glavni slobodni patolog Moskovskog Ministarstva zdravlja; MD M.V. Samsonova,Šef Laboratorije za patološku anatomiju i imunologiju, FGBU "Istraživački institut za pulmologiju" Federalne medicinsko-biološke agencije Rusije, L.M. Mikhaleva Profesor Rukovodilac Laboratorije za kliničku morfologiju FGBNU Istraživački institut za humanu morfologiju, prof. O.S.Vasilyeva,Šef Laboratorije za profesionalne plućne bolesti, Istraživački institut za pulmologiju, FMBA Rusije.

METODOLOGIJA.
Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza.

Traži u elektronskim bazama podataka.

Baza dokaza za ove preporuke su publikacije uključene u Cochrane biblioteku, baze podataka EMBASE i MEDLINE, ICD-10, MNB.

Metode koje se koriste za procjenu kvaliteta i snage dokaza

Stručni konsenzus

Razvoj MKB-10

Studija MNB.

Metode koje se koriste za formulisanje preporuka

Stručni konsenzus

Preliminarna verzija je razmatrana na sastanku profilne komisije za specijalnost "patološka anatomija" Ministarstva zdravlja Rusije 19. februara 2015. na sastanku Moskovskog društva patologa 21. aprila 2015. i objavljena na web stranici Ruskog društva patologa za široku diskusiju, tako da su osobe koje nisu učestvovale u profilnoj komisiji, imale priliku da pregledaju i diskutuju o preporukama. Konačno odobrenje preporuka je * obavljeno na Plenumu Ruskog društva patologa 22-23. maja 2015. u Petrozavodsku.

Nacrt preporuka pregledali su nezavisni eksperti koji su komentarisali prvenstveno jasnoću i tačnost tumačenja baze dokaza na kojima se zasnivaju ove preporuke.
Radna grupa.

Za konačno uređivanje i kontrolu kvaliteta, članovi su ponovo analizirali preporuke radna grupa koji su došli do zaključka da su sve primjedbe i komentari stručnjaka uzete u obzir, rizik od sistematskih grešaka u izradi preporuka je minimiziran.

Daje se tehnika korištenja ICD-10 u praksi domaće patološke anatomije. Navedena su pravila za popunjavanje statističkih knjigovodstvenih dokumenata: patoanatomska dijagnoza, ljekarsko uvjerenje o smrti. Izvršena je adaptacija kodova ICD-10 sa specifičnostima domaće dijagnostičke terminologije.

Jedinstvena upotreba MKB-10 u cijeloj zemlji neophodna je kako bi se osigurala međuregionalna i međunarodna uporedivost statistike o mortalitetu i uzrocima smrti stanovništva.

Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema, deseta revizija (ICD-10).

"Liječničko uvjerenje o smrti" - odobreno naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 241 od 07.08.1998.

Preporuke su namijenjene patolozima, forenzičarima, pulmolozima i doktorima drugih specijalnosti, kao i nastavnicima kliničkih odjela, diplomiranim studentima, specijalizantima, stažistima i apsolventima medicinskih fakulteta.

Ciljevi ovog rada su razvoj savremenih standardnih principa za konstruisanje (formulisanje) konačnih kliničkih i patoanatomskih dijagnoza respiratornih bolesti u cilju dobijanja jedinstvenih indikatora za statistička istraživanja u skladu sa zahtevima SZO ICD. Dati su primjeri konstruiranja patoanatomske dijagnoze u plućnoj patologiji.

Preporuke su zasnovane na sažetku literaturnih podataka i vlastitog iskustva autora. Svjesni smo da se konstrukcija i formulacija dijagnoza mogu promijeniti u budućnosti kako se nova naučna saznanja akumuliraju. Stoga, uprkos potrebi ujednačavanja formulacije patoanatomske dijagnoze u bolestima respiratornog sistema, neki od naših prijedloga mogu poslužiti kao povod za raspravu. S tim u vezi, sva druga mišljenja, komentare i želje čitalaca autori će prihvatiti sa zahvalnošću.

UVOD

Prema izvještajima Ministarstva zdravlja Ruske Federacije za 2013., respiratorne bolesti [RD] (klasa X prema ICD-10) u pogledu incidencije iznosile su apsolutni brojevi 24024922 ili 20634,2 na 100 hiljada ljudi i čvrsto drži 5. mjesto među svim bolestima. Od toga, bolesti kao što su pneumonija, hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB), bronhijalna astma, intersticijske bolesti pluća čine 15,5% svih BPK. U Ruskoj Federaciji stopa mortaliteta od AML-a u 2013. godini iznosila je 51,6 na 100 stanovnika (74.068 umrlih), od čega je 26,7 na 100 hiljada stanovništva bilo zbog upale pluća, 21,2 na 100 hiljada stanovništva zbog HOBP, a 21,2 na 100 hiljada stanovnika su zbog bronhijalne astme (BA) - 1,2 na 100 hiljada stanovnika. Smrtnost od hroničnih plućnih bolesti kod svih umrlih od AML-a iznosi 38,9%, na obdukciji - 34,5%. Udio odstupanja između kliničkih i patoanatomskih dijagnoza za upalu pluća u 2013. godini iznosio je 11,3%, za kronične plućne bolesti 32,1%.

Osnova za izgradnju patoanatomske dijagnoze zasniva se na tri principa: 1) nozološkom pristupu izgradnji patoanatomske dijagnoze; 2) izgradnja patoanatomske dijagnoze u skladu sa Međunarodnom nomenklaturom bolesti (MNB), a posebno „Listom bolesti donjeg respiratornog trakta(1979), smjernice i nacionalni programi Sveruskog društva pulmologa; 3) kodiranje kliničke dijagnoze prema Međunarodnoj statističkoj klasifikaciji bolesti i srodnih zdravstvenih problema X revizija, Ženeva 1995. (ICD-10) i preporukama SZO (ICD-10, tom 2), kao i dodani naslovi u skladu sa SZO ažuriranje 1996-2012 gg. (Pismo Ministarstva zdravlja Rusije od 05. decembra 2014. br. 13-2 / 1664).

Nozološki princip postavljanja dijagnoze je tradicija ruske kliničke škole.

Nozološki oblik je bolest izolirana na osnovu etiologije, patogeneze i karakteristične kliničko-morfološke slike; to je jedinica nomenklature i klasifikacije bolesti.

Prilikom proučavanja bolesti procjenjuje se i analizira kompleks patoloških promjena u različitim sistemima tijela. Osim toga, ovi sistemi su pod stalnim utjecajem mnogih vanjskih faktora. Odraz ovog složenog procesa je dijagnoza – proces saznanja suštine patoloških promjena, stanja, bolesti.

Dijagnostički i tretmanski proces je jedinstvena cjelina. U tom smislu, kliničke i patoanatomske dijagnoze ne mogu biti samo spisak nozoloških jedinica, sindroma i simptoma utvrđenih kod pacijenta, već trebaju u najpotpunijoj mjeri odražavati sve patološke promjene i biti u skladu sa sljedećim principima:

Nozološki (uzimajući u obzir zahtjeve MKB-10 i mogućnost statističkog računovodstva);

Intranosološki (razjašnjenje oblika, faze aktivnosti, težine, stepena disfunkcije);

Patogenetski (koji odražava slijed razvoja patoloških procesa i bolesti, stepen njihove povezanosti, karakteristike njihovih integralnih manifestacija i posljedica);

Dinamički (promjena patoloških stanja u toku bolesti i njenog liječenja);

Strukturni (formulacija dijagnoze uzimajući u obzir tanatogenezu, odraz slijeda, podređenost procesa, karakteristike njihove interakcije).

ICD-10 je posljednja u nizu revizija klasifikacije, od kojih je prva formalizirana 1893. kao Bertillonova klasifikacija, ili Međunarodna lista uzroka smrti. U savremenom MKB-10 patološka stanja su grupisana na način da obezbede njegovu maksimalnu prihvatljivost kada se koriste za rešavanje opštih epidemioloških problema, kao i za procenu kvaliteta pružanja zdravstvene zaštite. .

Osnovna svrha međunarodne nomenklature bolesti (ISD) je definiranje naziva svakog nozološkog entiteta. Glavni kriteriji za odabir imena su njegova specifičnost, nedostatak dvosmislenosti, jednostavnost, izraz suštine bolesti i naznaka uzroka koji je uzrokuje. U MNS-u definicije svih bolesti i sindroma su sažete, svaka definicija je dopunjena listom sinonima. Godine 1979. objavljena je lista bolesti donjeg respiratornog trakta (Bolesti donjeg respiratornog trakta) koje treba koristiti u formulisanju kliničke dijagnoze.

Konačne kliničke i konačne patološke dijagnoze treba da sadrže sljedeće naslove:

osnovna bolest,

pozadinska bolest,

komplikacije,

Prateće bolesti.

Dijagnoza se završava utvrđivanjem neposrednog uzroka smrti.

Posljedice reanimacije, kao i vrsta hirurške intervencije, evidentiraju se u posebnom redu dijagnoze (najčešće pod naslovom osnovna bolest ili komplikacije).

U prisustvu nekoliko bolesti (komorbiditet), razlikuje se glavna bolest, dajući prednost:

Nozološki entitet koji će najvjerovatnije biti osnovni uzrok smrti;

Teže prirode, komplikacije i posljedice nozološkog oblika;

Bolest čija je tanatogeneza bila vodeća.

U slučajevima kada navedeno ne dozvoljava da se identifikuje prioritet jedne od nozoloških jedinica, prva u patoanatomskoj dijagnozi je indikovana značajnija sa socijalnog i sanitarno-epidemiološkog aspekta; zahtijevaju velike ekonomske troškove u toku medicinskih i dijagnostičkih mjera; staviti na prvo mjesto u konačnoj kliničkoj dijagnozi (ako se formulira patoanatomska dijagnoza).

STRUKTURA DIJAGNOSTIKE (Avtandilov G.G., 1994)

U Rusiji, kao i u cijelom svijetu, za međunarodna poređenja, u većini prijavljenih oblika uzroka smrti, samo je jedan nozološki oblik ili prvi kod kombinovane osnovne bolesti šifriran i uzet u obzir u statističkim kretanjima.

UPALA PLUĆA

U strukturi konačnih kliničkih i patoanatomskih dijagnoza, "pneumonija" može zauzimati različite pozicije.

Prvo, upala pluća se posmatra kao osnovna bolest(početni uzrok smrti), nezavisni ili komorbidni, ima svoj ICD kod i jake kliničke i patološke osnove za takav zaključak.

Drugo, "pneumonija" se često i razumno uključuje u dijagnozu kao komplikacija osnovne bolesti, i, shodno tome, svijet trenutno ne dobija ICD kod za naknadnu statističku analizu.

Konačno, četvrto, pneumonija se može posmatrati u stanjima koja su klasifikovana u drugim tarifnim brojevima i koja imaju odgovarajuće ICD kodove. Na primjer, to uključuje: kongenitalnu upalu pluća ( P23.9 ), upala pluća novorođenčadi ( P24.9 ), upala pluća tokom anestezije tokom trudnoće ( O29.0 ), porođaj ( O74.0 ), postpartalni period (O89.0 ), upala pluća (u MKB: pneumonitis) udisanjem čvrstih i tečnih materija ( J69.- ) i drugi,

U rubrikama pneumonije prevladava etiološki (mikrobiološki) princip kodiranja, stoga, kada se razjasni etiologija pneumonije, kada se ona smatra osnovnom bolešću, treba koristiti odgovarajuću šifru MKB-10. Za određivanje patogena potrebno je, prije svega, koristiti rezultate intravitalnih mikrobioloških i drugih savremenih laboratorijskih metoda istraživanja. Preporučuje se mikrobiološka i bakterioskopska pretraga kadavernog materijala. U slučajevima kada se uzročnik upale pluća ne može identificirati, koristi se kao izuzetak kodovi J18.0 – Bronhopneumonija, nespecificirana i J18.1 – Lobarna pneumonija, nespecificirana.

Dijagnoza "hipostatske pneumonije" ( J18.2 ) se ne može smatrati osnovnom bolešću i nije kodiran.Iz zaključka o prisutnosti hipostatske pneumonije treba se suzdržati od mikroskopskog pregleda, jer često na pozadini pletore u plućima morfološki supstrat upale pluća može biti odsutan.

Prilikom postavljanja dijagnoze pneumonije u kliničkoj i patoanatomskoj praksi osnovna bolest sa odgovarajućim obrazloženjem može biti:

• 
  virusna pneumonija (vidi rubrike J09 – J12 ),
• 
  bakterijska pneumonija (vidi rubrike J13 – J 16 ),
• 
  virusno-bakterijska pneumonija (nema odgovarajućih naslova u ICD-10, oni su kodirani prema odgovarajućoj virusnoj pneumoniji, uz uključivanje bakterijskih manifestacija u dijagnozu),
• 
  pneumonija uzrokovana atipičnim patogenima (mikoplazma, klamidija, legionela, coxiella Burnett). Istovremeno, upala pluća uzrokovana legionelom uzima se u obzir u drugom naslovu ( A48.1 Legionarska bolest).

At virusna pneumonija, posebno kod gripe, patoanatomsku dijagnozu treba formulirati, uzimajući u obzir naslov koji je SZO dodala u ICD J09 Gripa uzrokovana određenim identificiranim virusom gripe, kao i sačuvane rubrike J10 Gripa uzrokovana identificiranim virusom gripe i J11 Gripa, virus nije identificiran.

Ostale virusne pneumonije prikazane su pod naslovom J12 Virusna pneumonija, neklasifikovana na drugom mestu. Ovdje je svoje mjesto našla upala pluća uzrokovana respiratornim sincicijskim virusom ( J12.1 ), adenovirusi ( J12.0 ), virusi parainfluence ( J12.2 ), kao i druge virusne pneumonije ( J12.8 ), uključujući nespecificirane ( J12.9 ). U skladu sa ažuriranjima SZO, ICD je dopunjen: J12.3 Upala pluća uzrokovana humanim metapneumovirusom. Dodan je i dodatni odjeljak. J21.1 Akutni bronhiolitis uzrokovan humanim metapneumovirusom.

Primjer varijante patoanatomske dijagnoze gripe:
osnovna bolest. J10. Influenca A (H1 N1) (navesti varijantu gripe prema virološkoj studiji, na osnovu kojih metoda istraživanja je utvrđeno - PCR briseva nazofarinksa ili otisaka nazofaringealne sluznice, uzgoj virusa na pilećim embrionima, naznačiti titar antitijela i datum ispitivanja): obostrano akutno oštećenje pluća prema vrsti akutnog respiratornog distres sindroma kod odraslih, potvrđeno kliničkim i radiološkim podacima, akutni hemoragični laringotraheitis.

Pozadinske bolesti(ako ima). Gojaznost (stepen, indeks tjelesne mase (BMI), trudnoća (gestacijska dob, njene komplikacije), KOPB (potvrđen indikatorima respiratorne funkcije), bronhiektazije, bronhijalna astma (oblik, težina, kontrolirana/nekontrolirana), dijabetes melitus (tip, kompenzacija) / dekompenzacija), arterijska hipertenzija i/ili koronarna arterijska bolest, hronična intoksikacija alkoholom, hronični alkoholizam.
Komplikacije. Morfološki supstrat i klinički podaci ARF (stepen), cirkulatorna insuficijencija. Cor pulmonale (kod HOBP). Cerebralni edem (ako postoji).

Reanimacija i intenzivna njega. Intubacija dušnika (traheostomija - trajanje) i mehanička ventilacija (ako se radi, koliko dana). Komplikacije trahealne intubacije i mehaničke ventilacije.

Prateće bolesti. Ateroskleroza (lokalizacija, težina). Hronični čir na želucu u remisiji.

b) difuzno oštećenje alveola

c) gripa A (H1 N1).

II. Gojaznost 3 stepena

Aspiraciona pneumonija kod odraslih je gotovo uvijek komplikacija osnovne bolesti. Kod aspiracijske pneumonije određuje se anaerobna flora usne šupljine (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus), kao i mješavina aerobnih tvari (Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Haemophilus Pluginosa in)

U prisustvu apscesa prečnika manjeg od 2 cm, legitimno je koristiti termin fokalna konfluentna bronhopneumonija sa formiranjem apscesa kao komplikacija osnovne bolesti. Apsces pluća dobija status glavne bolesti samo u slučajevima kada promjer apscesa prelazi 2 cm.

At maligne neoplazme pneumonija (parakankrotična) je komplikacija osnovne bolesti. Ovo se odnosi i na upalu pluća u imunokompromitovanim stanjima.
Pojam " Hronična upala pluća" ne bi se trebalo pojavljivati ​​u patoanatomskoj dijagnozi, jer ne postoji jedinstvena etiološka i morfološka osnova za ovaj sindrom. Trenutno treba koristiti nazive specifičnih nosoloških oblika i njihovih etioloških faktora (Nocardia, Actinomyces, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare, Histoplasma capsulatum, drugi patogeni koji uzrokuju granulomatoznu upalu i stvaranje kaverna).

ICD X nije predviđena podjela i kodiranje pneumonije na vanbolničke (domaće, zarazne, uključujući atipične) i bolničke (bolničke, bolničke, uključujući one uzrokovane atipičnim patogenima).
Prema preporukama Ruskog respiratornog društva (2010), pneumonija stečena u zajednici je akutna bolest koja se dogodila u zajednici (izvan bolnice) ili je dijagnosticirana u prvih 48 sati od momenta hospitalizacije, ili se razvila kod pacijenta koji nije bio u staračkim domovima / jedinicama za dugotrajnu njegu duže od 14 dana, - u pratnji simptomima infekcije donjeg respiratornog trakta (groznica, kašalj, stvaranje sputuma, bol u grudima, otežano disanje) i radiološkim znacima "svježih" žarišno-infiltrativnih promjena u plućima u odsustvu očigledne dijagnostičke alternative ( Praktične preporuke o dijagnostici, liječenju i prevenciji pneumonije stečene u zajednici kod odraslih, Rusko respiratorno društvo, Međuregionalno udruženje za kliničku mikrobiologiju i antimikrobnu hemoterapiju, 2010.).

Najteža vanbolnička pneumonija javlja se kod starijih osoba, u pozadini pratećih bolesti (onkološke i hematološke bolesti, dijabetes melitus, kardiovaskularne bolesti, bolesti bubrega i jetre, kronične opstruktivne bolesti pluća, alkoholizam, virusne infekcije i dr.). Smrtnost u ovom slučaju iznosi 15 - 30%. Takve pneumonije stečene u zajednici smatraju se dijelom kombinirane osnovne bolesti.

Prema istraživačima, u Rusiji je među svima učestalost upale pluća stečene u zajednici starosne grupe iznosi 10-15 slučajeva na 1000 stanovnika. Smrtnost od ove nozologije sredinom 90-ih godina iznosila je oko 2,2% slučajeva hospitaliziranih pacijenata, a do početka 2000. godine dostigla je 5% među osobama srednjih godina i 30% među starijim osobama. Prema sedmičnom praćenju Rospotrebnadzora, u periodu 2009-2012. smrtnost od vanbolničke pneumonije (registrovane prema operativnim podacima) u prosjeku je iznosila 0,5% sedmično, dostižući do 1,2% tokom pandemijskog širenja gripa A H1N109, odnosno 0,9% u 2011.

Prema naredbi Ministarstva zdravlja Rusije br. 300 od 18.10.1998. „Standardi za dijagnozu i liječenje pneumonije i opstruktivne plućne bolesti“, greške u dijagnozi pneumonije stečene u zajednici dostižu 20%, dijagnoza se pravi u prva 3 dana bolesti samo kod 35% pacijenata.

Pneumoniju stečenu u zajednici treba odvojiti od bolničke (nozokomijalne, bolničke) pneumonije kao zasebnog oblika koji ima suštinski različite epidemiološke karakteristike, uključujući i spektar patogena i faktora epidemijskog procesa, a shodno tome i druge principe lečenja i preventivne mjere.

Nozokomijalna (nozokomijalna) pneumonija po pravilu su sekundarne upale pluća, tj. komplikacija osnovne bolesti. Glavni uzročnici bolničke pneumonije trenutno su: Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Esherichia coli, Pseudomonas spp., kao i sojevi Staphylococcus aureus otporni na penicilin. U nizu izuzetnih slučajeva, status bolničke pneumonije u klinici može biti podignut na nivo osnovne bolesti.

Ako je nemoguće provesti bakteriološku studiju, neophodno je odrediti tinktorijalna svojstva patogena kada se boji po Gramu (pozitivno ili negativno) i to uključiti u patoanatomsku dijagnozu za etiološke karakteristike bolesti. U ovim slučajevima, trebali biste koristiti kod J15.8 Druge bakterijske pneumonije ukazuje na gram-negativne ili gram-pozitivne mikroflore. Osim toga, ICD pruža kod J15.9 Bakterijska pneumonija, nespecificirana, koji se, po svemu sudeći, ne bi trebao koristiti, jer je pokazatelj inferiorne patoanatomske studije.

Prilikom karakterizacije pneumonije treba navesti njenu lokalizaciju (segment, udio) i varijantu (fokalna, fokalno-konfluentna, pleuropneumonija).
Primjeri formulacije patoanatomske dijagnoze i njihovo kodiranje prema ICD-10

Upala pluća je glavna bolest
osnovna bolest. J13. Pneumonija: pneumokokni konfluent donjeg režnja desnog pluća ili uzrokovan St. upala pluća, s ograničenim (čestim) fibrinoznim pleuritisom.

Komplikacije. Fibrinozni perikarditis. Plućni edem.

Medicinska umrlica

I. a) akutna respiratorna insuficijencija.

b) desnostrana pneumokokna pleuropneumonija donjeg režnja

Komplikacija. Nekardiogeni plućni edem.
osnovna bolest J15.8. Pneumonija: uzrokovana gram-pozitivnom bakterijskom florom, obostrani fokalni donji režanj.
osnovna bolest J15.8. Pneumonija: uzrokovana gram-negativnom bakterijskom florom, fokalno-konfluentna u donjem režnju (ili segmentima 6-10) lijevog pluća.
osnovna bolest J18.1. Pneumonija: desni donji režanj.
Medicinska umrlica

I. a) Akutna respiratorna insuficijencija.

b) desnostrana pleuropneumonija donjeg režnja

Pneumonija je komplikacija osnovne bolesti
Glavna kombinovana bolest.

I 61.0. Intracerebralni hematom (veličina) u području parijetalnog i okcipitalnog režnja desne hemisfere mozga. Stenozirajuća ateroskleroza arterija baze mozga (lokalizacija, stepen, stadijum).

pozadinska bolest. Arterijska hipertenzija (karakteristična za promjene na srcu i bubrezima).

Komplikacije. Fokalna (fokalno-konfluentna) bronhopneumonija uzrokovana Kl. pneumoniae, u 5-10 segmentima desnog pluća. Plućni edem. Cerebralni edem.

Kod malignih neoplazmi, pneumonija (parakankrotična) je komplikacija osnovne bolesti.

I. a) akutna respiratorna insuficijencija.

b) desnostrana bronhopneumonija donjeg režnja

c) intracerebralni hematom.

II. Arterijska hipertenzija.

osnovna bolest. J.85.1. Apsces u 1-3 segmenta desnog pluća sa organizovanom perifokalnom pneumonijom, dreniran sa 2 segmentna bronha.

Komplikacije. Desni fibrinozno-gnojni pleuritis ili empiem pleure (200 ml).

Medicinska umrlica

I. a) gnojna intoksikacija

b) apsces u gornjem režnju desnog pluća sa upalom pluća [ J85.1]

Komplikacije. Refluksni ezofagitis (prema anamnezi).

Aspiraciona pneumonija u 1-3 segmenta desnog i 6-10 segmenata lijevog pluća.
osnovna bolest. F 10.1. Hronična intoksikacija alkoholom s višeorganskim manifestacijama.

Komplikacije. Aspiraciona fokalno-konfluentna bronhopneumonija u 6-10 segmenata pluća ili bilateralna aspiraciona pneumonija donjeg režnja.

Hronična opstruktivna plućna bolest (KOPB).

Šifra J.41 se preporučuje za upotrebu u slučajevima neopstruktivnog bronhitisa i/ili reverzibilne opstrukcije. Drugim riječima, ovaj kod se može koristiti samo ako su zahvaćeni veliki bronhi. Hronični bronhitis može biti primarna ili popratna bolest.

HOBP u patoanatomskoj dijagnozi može zauzeti pozicije main(uključujući komorbidne), pozadini ili prateći bolesti.

Najčešće korišteni kodovi su J.44 koji označavaju kroničnu opstruktivnu bolest pluća (KOPB), koja se sastoji od tri sastavni dijelovi: kronični difuzni bronhitis i bronhiolitis, pneumoskleroza interlobularnog vezivnog tkiva (peritbronhijalna i perivaskularna pneumoskleroza se može otkriti samo histološki), plućni emfizem (najčešće kombinacija centrolobularnog i buloznog). Istovremeno, klinički je određena sve veća progresivna opstrukcija dišnih puteva, što dovodi do razvoja respiratornog, plućnog zatajenja srca, sekundarne plućne hipertenzije i cor pulmonale. Patoanatomska dijagnoza HOBP se može postaviti na obdukciji samo na osnovu tri gore navedena znaka (bolesti). Za egzacerbacije HOBP treba koristiti dvije šifre: J.44.0 (sa respiratornom infekcijom donjeg respiratornog trakta, uključujući virusnu) i J.44.1 (sa bakterijskom ili nespecificiranom egzacerbacijom).

Šifra J.44.8 (drugo specificirano HOBP) - treba koristiti za hronični opstruktivni bronhitis bez emfizema bez egzacerbacije i razne forme obliterirajući bronhiolitis bez egzacerbacije.

Sekundarna arterijska plućna hipertenzija sa formiranjem cor pulmonale je komplikacija HOBP, jer se ne može razviti u svim slučajevima.

Pravila za formulisanje patoanatomske dijagnoze: Kliničke preporuke / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. - M., 2015. - 18 str.

Kliničke preporuke su razmatrane i odobrene na VIII plenumu Ruskog društva patologa (Petrozavodsk, 22-23. maja 2015.), pojašnjene i dopunjene od strane Prezidijuma Ruskog društva patologa na sastanku Moskovskog ogranka Ruskog društva patologa (Moskva, 27.09.2015.) .

Pravila za postavljanje patoanatomske dijagnoze

bibliografski opis:
Pravila za formulaciju patoanatomske dijagnoze / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

html kod:
/ Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

ugradi kod na forum:
Pravila za formulaciju patoanatomske dijagnoze / Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

wiki:
/ Frank G.A., Zayratyants O.V., Malkov P.G., Kaktursky L.V. — 2015.

PROFILNA KOMISIJA ZA SPECIJALNOST "PATOLOŠKA ANATOMIJA" MINISTARSTVA ZDRAVLJA RUJSKE FEDERACIJE

RUSKO DRUŠTVO PATOLOGA

SBEE DPO "RUSKA MEDICINSKA AKADEMIJA POSLEDIPLOMSKOG OBRAZOVANJA" MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSIJE

Moskovski državni medicinski i stomatološki univerzitet nazvan po A.I. EVDOKIMOVA» MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUSIJE

Moskovski državni univerzitet nazvan po M.V. LOMONOSOV"

FSBI "ISTRAŽIVAČKI INSTITUT ZA LJUDSKU MORFOLOGIJU"

Pravila za postavljanje patoanatomske dijagnoze

Moskva - 2015

Sastavio:

Frank G.A., akademik Ruske akademije nauka, doktor medicinskih nauka, profesor, šef katedre za patološku anatomiju Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja Ruske medicinske akademije za postdiplomsko obrazovanje Ministarstva zdravlja Rusije, gl. Samostalni patolog Ministarstva zdravlja Rusije, prvi potpredsjednik Ruskog društva patologa;

Zayratyants O.V., doktor medicinskih nauka, profesor, šef katedre za patološku anatomiju Moskovskog državnog medicinskog univerziteta po imenu A.I. A.I. Evdokimov iz Ministarstva zdravlja Rusije, potpredsjednik ruskog i predsjednik Moskovskog društva patologa;

Malkov P.G., MD, vanredni profesor, profesor Katedre za patološku anatomiju, SBEE DPO RMAPE Ministarstva zdravlja Rusije, rukovodilac kursa patološke anatomije Katedre za fiziologiju i opštu patologiju Fakulteta fundamentalne medicine Moskovskog državnog univerziteta im. nakon M.V. Lomonosov;

Kaktursky L.V., dopisni član Ruske akademije nauka, doktor medicinskih nauka, profesor, šef Centralne kliničke laboratorije Istraživačkog instituta za humanu morfologiju, glavni slobodni patolog Roszdravnadzora, predsjednik Ruskog društva patologa.

Kliničke preporuke su razmatrane i odobrene na VIII plenumu Ruskog društva patologa (Petrozavodsk, 22-23. maja 2015.), pojašnjene i dopunjene od strane Prezidijuma Ruskog društva patologa na sastanku Moskovskog ogranka Ruskog društva patologa (Moskva, 27.09.2015.)

Metodologija

Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:

Traži u elektronskim bazama podataka.

Opis metoda koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:

Metode koje se koriste za procjenu kvaliteta i snage dokaza:

• - stručni konsenzus
• - razvoj MKB-10
• - studija MNB-a.

Metode koje se koriste za formulisanje preporuka:

Stručni konsenzus

Konsultacije i stručna procjena:

Preliminarna verzija je razmatrana na sastanku profilne komisije za specijalnost "patološka anatomija" Ministarstva zdravlja Rusije 19. februara 2015. na sastanku moskovskog ogranka Ruskog društva patologa 21. aprila 2015. , nakon čega je postavljena na web stranicu Ruskog društva patologa (www.patolog.ru) za široku diskusiju, tako da specijalisti koji nisu učestvovali u relevantnoj komisiji i izradi preporuka imaju priliku da se upoznaju sa njima i razgovarati o njima. Konačno odobrenje preporuka obavljeno je na VIII plenumu Ruskog društva patologa (22-23. maja 2015., Petrozavodsk), koje je razjasnio i dopunio Prezidijum Ruskog društva patologa na sastanku Moskovskog Ogranak Ruskog društva patologa (27.09.2015.).

Radna grupa:

Za konačnu reviziju i kontrolu kvaliteta preporuka, ponovo su analizirani od strane članova radne grupe, koji su došli do zaključka da su svi komentari i komentari stručnjaka uzeti u obzir, rizik od sistematskih grešaka u izradi preporuka. razvoj preporuka je minimiziran.

Formula metode:

Daju se pravila za formuliranje konačnih kliničkih, patoanatomskih i forenzičkih dijagnoza, popunjavanje statističke računovodstvene isprave - medicinske potvrde o smrti u skladu sa zahtjevima važećeg zakonodavstva Ruske Federacije i ICD-10. Domaća pravila za formulisanje dijagnoze i dijagnostičke terminologije prilagođena su zahtjevima i kodovima MKB-10.

Indikacije za upotrebu:

Jedinstvena pravila za formulisanje konačne kliničke, patoanatomske i forenzičke dijagnoze, izdavanje medicinske potvrde o smrti u skladu sa zahtjevima važećeg zakonodavstva Ruske Federacije i ICD-10 u cijeloj zemlji su neophodna kako bi se osigurala međuregionalna i međunarodna uporedivost statističkih podataka o morbiditeta i uzroka smrti stanovništva.

logistika:

Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema, deseta revizija (ICD-10) sa dodacima za 1996-2014.

"Liječničko uvjerenje o smrti" - odobreno naredbom Ministarstva zdravlja Rusije br. 241 od 07.08.1998.

anotacija

Kliničke preporuke su namijenjene patolozima, forenzičkim stručnjacima i doktorima drugih specijalnosti, kao i nastavnicima kliničkih odjela, diplomiranim studentima, specijalizantima i studentima viših godina medicinskih fakulteta.

Preporuke su rezultat konsenzusa među kliničarima, patolozima i forenzičkim stručnjacima i imaju za cilj poboljšanje kvalitete formulacije patološke dijagnoze i izdavanja medicinske potvrde o smrti u cilju poboljšanja nacionalne statistike o morbiditetu i uzrocima smrti u stanovništva. Svrha preporuka je uvođenje u praksu jedinstvenih pravila za formulisanje patoanatomske dijagnoze i izdavanje medicinskih umrlica u skladu sa odredbama Saveznog zakona od 21. novembra 2011. br. zdravstveni problemi 10. revizije (MKB-10). Pravila se primjenjuju na konačne kliničke i forenzičke dijagnoze u vezi sa osnovnim općim zahtjevima za formulaciju i potrebom njihovog poređenja (upoređivanja) u toku kliničkog i stručnog rada. Dati su primjeri formuliranja patoanatomskih dijagnoza i izvođenja medicinskih umrlica.

Kliničke preporuke su zasnovane na sažetku literaturnih podataka i vlastitog iskustva autora. Autori su svjesni da se konstrukcija i formulacija dijagnoza mogu promijeniti u budućnosti kako se nova naučna saznanja akumuliraju. Stoga, uprkos potrebi da se ujednače formulacije konačnih kliničkih, patoanatomskih i forenzičkih dijagnoza, neki prijedlozi mogu izazvati diskusiju. S tim u vezi, sva druga mišljenja, komentare i želje stručnjaka će autori prihvatiti sa zahvalnošću.

Uvod

Dijagnoza je jedan od najvažnijih objekata standardizacije u zdravstvu, osnova kliničkog stručnog rada i upravljanja kvalitetom medicinskih usluga, dokumentovani dokaz o stručnoj spremi ljekara. Pouzdanost podataka koje daju zdravstveni organi o morbiditetu i mortalitetu stanovništva zavisi od ujednačavanja i striktnog poštovanja pravila za formulisanje dijagnoza i izdavanje medicinskih umrlica. Posebno je velika odgovornost patologa i forenzičara.

Preporuke su rezultat konsenzusa među kliničarima, patolozima i forenzičkim stručnjacima i imaju za cilj poboljšanje nacionalne statistike o morbiditetu i uzrocima smrti stanovništva.

Njihova neophodnost je zbog trenutne upotrebe u raznim medicinskim organizacijama različitih preporuka o formulisanju i kodiranju dijagnoze, kao i izdavanja lekarske umrlice koja nije u skladu sa odredbama Saveznog zakona od 21.11.2011. Br. Federacija” i MKB-10, u kojem su stručnjaci SZO tokom proteklih decenija napravili više od 160 izmjena i ažuriranja.

Osnovni principi za formulisanje dijagnoze

Dijagnoza(grčki διάγνωσις - prepoznati, razlikovati, tačno odmeriti, formirati mišljenje) u enciklopedijski rečnik medicinski termini definiše se kao medicinski zaključak o zdravstvenom stanju, o postojećoj bolesti, izražen u terminima predviđenim prihvaćenim klasifikacijama i nomenklaturom bolesti, koji označava nazive bolesti, njihove oblike, mogućnosti toka, a na osnovu sveobuhvatnog sistematskog proučavanja bolesti. pacijent.

Prema jednoj od najpotpunijih definicija, dijagnoza- ovo je kratko medicinsko mišljenje o patološkom zdravstvenom stanju ispitanika, o njegovim bolestima (povredama) ili o uzroku smrti, sastavljeno u skladu sa važećim standardima i izraženo u terminima predviđenim važećim klasifikacijama i nomenklaturom bolesti; sadržaj dijagnoze mogu biti i posebna fiziološka stanja organizma (trudnoća, menopauza, stanje nakon rješavanja patološkog procesa i sl.), zaključak o žarištu epidemije.

Dijagnoza mora biti :

- nosološki(svaka rubrika treba da počne sa nozološkim oblikom [nozološka jedinica], ako to nije moguće, sindrom);

- relevantne međunarodne nomenklature i klasifikacije bolesti(Međunarodna nomenklatura bolesti i MKB-10, preporuke SZO [ICD-10, tom 2], kao i dodani naslovi u skladu sa ažuriranim podacima SZO 1996-2014 [Pismo Ministarstva zdravlja Rusije od 05.12.2014. br. 13 -2 / 1664 ]);

- raspoređeno, sadrže dodatnu (intranozološku) karakteristiku patoloških procesa (klinički i anatomski oblik patnje, tip toka, stepen aktivnosti, stadijum, funkcionalni poremećaji), uključuju sve morfološke, kliničke, laboratorijske i druge podatke poznate u ovom konkretnom slučaju;

- etiološki i patogenetski(ako to nije u suprotnosti sa medicinskim i socijalnim zahtjevima koji imaju prioritet);

- strukturirano - rubrikovano(podijeljeno u objedinjene naslove);

- činjenično i logički opravdano(autentičan);

- pravovremeno i dinamično(u većoj mjeri to se odnosi na konačnu kliničku dijagnozu).

Osnovni zahtjevi za formuliranje konačne kliničke, patoanatomske i forenzičke dijagnoze su isti. To nije samo zbog sličnih pravila formulacije, već i zbog potrebe njihovog poređenja (upoređivanja) u toku kliničkog i stručnog rada. Usklađenost sa ovim zahtjevima trebala bi biti striktna za ljekare svih specijalnosti iu svim medicinskim organizacijama.

Bolest definiše se kao narušavanje tjelesne aktivnosti, radne sposobnosti, sposobnosti prilagođavanja promjenjivim uvjetima vanjskog i unutrašnjeg okruženja, koje nastaje u vezi s utjecajem patogenih faktora, pri čemu se mijenjaju zaštitno-kompenzatorne i zaštitno-prilagodljive reakcije i mehanizmi tijelo.

Država definira se kao promjene u organizmu koje nastaju u vezi s utjecajem patogenih i (ili) fizioloških faktora i zahtijevaju medicinsku njegu.

Vodeći princip formulisanja dijagnoze u medicini je nozološki. Termini i definicije u skladu sa industrijskim standardom OST TO br. 91500.01.0005-2001:

1) nosološki oblik (jedinica) definira se kao skup kliničkih, laboratorijskih i instrumentalnih dijagnostičkih karakteristika koje omogućavaju identifikaciju bolesti (trovanja, ozljede, fiziološko stanje) i klasifikovati ga u grupu stanja sa zajedničkom etiologijom i patogenezom, kliničkim manifestacijama, opštim pristupima liječenju i korekciji stanja.

2) sindrom je stanje koje se razvija kao posljedica bolesti i određeno je skupom kliničkih, laboratorijskih, instrumentalnih dijagnostičkih karakteristika koje omogućavaju da se identificira i pripiše grupi stanja različite etiologije, ali zajedničke patogeneze, kliničkih manifestacija, općih pristupe liječenju, u zavisnosti, istovremeno, i od bolesti koje su u osnovi sindroma.

Dijagnoza je integralni izraz gledišta medicinskog specijaliste o zdravstveno stanje pacijenta i postojeća bolest (povreda, stanje) na osnovu podataka dobijenih kao rezultat dijagnostika, koji predstavlja kompleks medicinskih intervencija koje imaju za cilj prepoznavanje stanja ili utvrđivanje činjenice prisustva ili odsustva bolesti, a koje se sprovode prikupljanjem i analizom pritužbi pacijenata, podataka iz njegove anamneze i pregleda, provođenjem laboratorijskih, instrumentalnih, patološko-anatomskih i drugih studije u cilju utvrđivanja dijagnoze, izbora mjera za liječenje pacijenta i (ili) praćenja provođenja ovih mjera.

Na osnovu gore navedenih odredbi saveznog zakona, dijagnoza ima niz funkcija:

1) medicinski: dijagnoza je obrazloženje za izbor metoda liječenja i preventivnih mjera, kao i za procjenu prognoze razvoja bolesti;

2) društveni: dijagnoza je osnov za ljekarski pregled (pregled privremene invalidnosti, medicinsko-socijalni pregled, vojnomedicinski pregled, sudsko-medicinski i sudsko-psihijatrijski pregled, ispitivanje profesionalne podobnosti i ispitivanje povezanosti bolesti sa profesijom, ispitivanje kvalitet medicinske njege);

3) ekonomski: dijagnoza je osnov za normativno uređenje zdravstvene zaštite u okviru procedura za pružanje medicinske zaštite, standarda zdravstvene zaštite i kliničkih smjernica (protokola liječenja).

4) statistički: Dijagnoza je izvor državne statistike o morbiditetu i uzrocima smrti stanovništva.

Uzimajući u obzir zakonom utvrđen prioritet interesa pacijenta u pružanju medicinske zaštite, nijedna od funkcija dijagnostike ne može se implementirati stvaranjem uslova koji mogu osigurati smanjenje kvaliteta pružanje medicinske nege. I stoga, dijagnoza uvijek treba biti potpuni medicinski zaključak o zdravstvenom stanju i o postojećoj bolesti (stanju). Medicinske i socijalne funkcije dijagnoze imaju prioritet u odnosu na ekonomske i statističke. S tim u vezi, neprihvatljivo je bilo kakvo uprošćavanje i pojednostavljivanje dijagnoze, motivisano potrebom da se ona uklopi u standardizovane formulacije, šeme ili pravila.

Prioritet istraživanja u teoriji dijagnoze pripada domaćim naučnicima. Davne 1909. G.A. Zakharyin je po prvi put identificirao pojmove kao što su "glavna bolest" i "manja bolest". Osnovi doktrine dijagnoze postavljeni su sredinom 20. veka u delima I.V.Davydovskog, M.K.Dahla, A.I.Strukova, A.M.V. Serova, O.K.Hmeljnickog, G.G.Avtandilova i drugih.

U ruskom zdravstvu tradicionalno je usvojena opća struktura dijagnoze, koja uključuje sljedeće komponente, ili naslove:

1. osnovna bolest- bolest koja sama ili u vezi sa komplikacijama izaziva primarnu potrebu za medicinskom njegom zbog najveće ugroženosti radne sposobnosti, života i zdravlja, ili dovodi do invaliditeta ili smrti;

2. Popratna bolest- bolest koja nema uzročnu vezu sa osnovnom bolešću, inferiorna je u odnosu na nju u pogledu potrebe za medicinskom njegom, uticaja na rad, opasnosti po život i zdravlje i nije uzrok smrti. Popratne bolesti mogu biti predstavljene jednom ili više nozoloških jedinica (rjeđe sindromi). Za ove bolesti mogu se poduzeti određene terapijske i dijagnostičke mjere. Popratne bolesti ne mogu imati fatalne komplikacije. .

Treba napomenuti da su pojmovi osnovne bolesti i prateće bolesti definisani zakonom i ne podliježu izmjenama u daljoj raspravi o ovim pojmovima.

Iz zakonski utvrđene definicije osnovne bolesti proizilazi da je naslov " Komplikacije osnovne bolesti», kojim se utvrđuje prioritetna potreba za medicinskom njegom u vezi sa najvećom ugroženošću radne sposobnosti, života i zdravlja, ili dovodi do invaliditeta ili uzrokuje smrt.

Komplikacije osnovne bolesti- to su nozološke jedinice, povrede, sindromi i simptomi, patološki procesi koji su patogenetski (direktno ili indirektno) povezani sa osnovnom bolešću, ali nisu njene manifestacije. Komplikacija osnovne bolesti definira se i kao patološki proces koji je patogenetski i/ili etiološki povezan s osnovnom bolešću, pogoršava njen tok i često je direktan uzrok smrti. Komplikacija osnovne bolesti je dodatak bolesti sindroma kršenja fiziološkog procesa, narušavanja integriteta organa ili njegovog zida, krvarenja, akutne ili kronične insuficijencije funkcije organa ili organskog sistema. .

Manifestacije osnovne bolesti su stereotipne, uključene u njen sindromski kompleks, a komplikacije su individualne. Granica između pojmova "manifestacije" i "komplikacije" osnovne bolesti nije uvijek jasno definirana. Na primjer, logičnije je sindrom portalne hipertenzije kod ciroze jetre ili cor pulmonale kod HOBP-a smatrati manifestacijama osnovne bolesti, ali se one mogu prenijeti u odjeljak „Komplikacije osnovne bolesti“. Preporučljivo je navesti komplikacije u patogenetskom ili vremenskom slijedu.

Među cjelokupnom grupom komplikacija osnovne bolesti, jedna je najvažnija - fatalna komplikacija. Izolacija više od jedne fatalne komplikacije onemogućava njihovu pouzdanu analizu i statističko obračunavanje. Dozvoljeno je navesti smrtonosnu komplikaciju na početku naslova "Komplikacije osnovne bolesti", kršeći njihov patogenetski ili vremenski slijed.

Na osnovu gore navedenih odredbi, opšta struktura dijagnoze treba da bude predstavljena sledećim naslovima:

osnovna bolest.

Prateće bolesti.

Takva klasifikacija dijagnoze je prvi put odobrena naredbom Ministarstva zdravlja SSSR-a od 3. januara 1952. br. 4 i ostala je nepromijenjena do danas u oblicima medicinske dokumentacije.

Neklasifikovane konačne kliničke, patološke ili forenzičke dijagnoze su neprikladne za kodiranje i statističku analizu i ne mogu se porediti. Neklasifikovana konačna klinička dijagnoza, bez obzira na njen sadržaj, smatra se pogrešno formulisanom.

Čak i uz tako jednostavan dizajn dijagnoze, može biti teško odabrati glavne i prateće bolesti (stanja). Stoga su stručnjaci SZO usvojili niz pravila za odabir bolesti (stanja) koja se koriste u analizi morbiditeta i mortaliteta.

Dakle, za stanje (bolest) koje treba koristiti za analizu morbiditeta iz jednog razloga, preporučuje se uzimanje onog zbog kojeg je obavljeno liječenje ili pregled tokom odgovarajuće epizode lečenja za medicinsku pomoć. Istovremeno, stanje (bolest, povreda) dijagnostikovano na kraju epizode medicinske njege, zbog čega je pacijent uglavnom pregledan i liječen, definira se kao glavno. Ako postoji više od jednog takvog stanja (bolesti), glavno se bira kao ono koje je uzrokovalo najveći dio korištenih resursa(primjer 1).

Klinička dijagnoza.

osnovna bolest. Stafilokokna pneumonija (bakteriološki pregled, datum) u VI-X segmentima desnog pluća (J15.2).

Komplikacije osnovne bolesti. Respiratorna insuficijencija II. Cirkulatorna insuficijencija III, nekardiogeni plućni edem.

Prateće bolesti. Postinfarktna kardioskleroza.

Za prekretnice kliničke dijagnoze definicija osnovne bolesti je šira: glavna je bolest (trauma, sindrom, patološki proces) koja je uzrokovala posjet ljekaru, razlog hospitalizacije i liječenja i dijagnostičke mjere. S tim u vezi, u procesu liječenja pacijenta, dijagnoza osnovne bolesti može se promijeniti. .

Hirurške operacije i medicinsko dijagnostičke manipulacije(njihov spisak sa naznakom vremena sprovođenja i sl.) naznačeni su zajedno sa patološkim procesima (u istim naslovima dijagnoze) zbog kojih su urađeni.

Izraz “Stanje nakon... (operacija, itd.)” ne treba koristiti, ali treba navesti puno ime (iz pacijentovog medicinskog kartona) određene operacije, medicinske manipulacije ili postupka i datum kada su obavljeni.

Potrebno je posmatrati hirurške intervencije kao direktnu posledicu hirurške bolesti, te, u skladu sa zahtevima MKB-10, smatrati postoperativnim sve komplikacije koje su se javile unutar 4 sedmice nakon operacije.

Reanimacija i intenzivna njega(njihova lista u kojoj je naznačeno vrijeme događaja, itd.) su označene sa crvene linije u posebnom pasusu (poseban podnaslov) iza naslova "Komplikacije osnovne bolesti" i prije naslova "Pridružene bolesti". Komplikacije reanimacije i intenzivne njege koje nisu patogenetski povezane s osnovnom bolešću i njenim komplikacijama posebna su vrsta jatrogenih patoloških procesa i naznačene su u istom podnaslovu dijagnoze (Primjer 2).

Glavna bolest: Akutni transmuralni infarkt miokarda (tip 1) u predjelu posterolateralnog zida lijeve komore i interventrikularnog septuma (star oko 8 dana, veličina žarišta nekroze). Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stenoza do 70% ušća lijeve arterije, opstrukcija crvenog tromba dužine... i nestabilna, sa rupturom gume aterosklerotskog plaka lijeve silazne arterije) ( I21.0).

Ventrikularna fibrilacija srca (klinički). Akutna opća venska pletora. Edem pluća i mozga.

Reanimacija i intenzivna njega: ALV (...dani), operacija traheostome (datum), punkcija i kateterizacija lijeve subklavijske vene (datum). Hematom mekog tkiva u predelu leve subklavijske jame (dimenzije), parijetalni crveni tromb u levoj subklavijskoj veni.

Prateće bolesti: Dugoročne posledice cerebrovaskularnog infarkta (godina): smeđa cista (prečnik) u subkortikalnim jezgrima leve hemisfere (I69.4). Ateroskleroza cerebralnih arterija (stupanj 2, stadijum II, stenoza do 40% lijeve srednje moždane arterije), aorte (stepen 3, stadijum IV). Subserozni fibromiom materice.

I. a) Akutna srčana insuficijencija

b) Ventrikularna fibrilacija srca

c) Akutni infarkt miokarda, anterolateralni i interventrikularni

particije (I21.0).

Kako bi analizirali uzroke smrti, stručnjaci SZO su uveli koncept izvorni uzrok smrti, koja se definiše kao bolest (povreda) koja je izazvala lanac bolesti koje su direktno dovele do smrti, odnosno okolnosti nesreće ili nasilnog čina koje su izazvale smrtonosnu povredu. Fatalna komplikacija koja određuje razvoj terminalnog stanja i mehanizam smrti (ali ne i element samog mehanizma smrti) definira se kao neposredni uzrok smrti.

Dakle, koncept izvornog uzroka smrti je analogan konceptu osnovna bolest, a koncept neposrednog uzroka smrti je analogan fatalna komplikacija osnovne bolesti.

Prateće bolesti, budući da ne doprinose smrti, nemaju uzročnu vezu sa osnovnom bolešću, ne mogu se povezati sa uzrokom smrti, u statistici uzroka smrti. nije korišteno, a samim tim i u ljekarskom uvjerenju o smrti nije izvađen(primjeri 3, 4).

Patološko anatomska dijagnoza

osnovna bolest. Pneumonija: pneumokokna ( Sv. upala pluća- bakteriološki pregled, datum), lobar, sa oštećenjem donjeg režnja desnog plućnog krila i desnostranim fibrinoznim pleuritisom (J13).

Komplikacije osnovne bolesti. Fibrinozni perikarditis. Plućni edem.

Prateće bolesti. Postinfarktna kardioskleroza. Hronični kalkulozni holecistitis u remisiji. Hronični indurativni pankreatitis u remisiji. Leiomiom tijela materice.

Medicinska umrlica

Dio I: a) Akutna respiratorna insuficijencija.

b) Upala pluća donjeg režnja uzrokovana Sv. upala pluća

Dio II:-.

Patološko anatomska dijagnoza

Glavna bolest: Difuzna mala fokalna kardioskleroza. Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (3. stepen, IV stadijum, stenoza pretežno ušća desne arterije do 80%) (I25.1).

Komplikacije osnovne bolesti: Miogena dilatacija srčanih šupljina. Hronična opća venska pletora: smeđa induracija pluća, jetra muškatnog oraščića, cijanotična induracija bubrega, slezine. Plućni edem.

Prateće bolesti: Hronični kalkulozni holecistitis u remisiji. Ateroskleroza aorte (3. stepen, stadijum IV), arterija mozga (2. stepen, stadijum II, stenoza pretežno prednje i srednje desne moždane arterije do 30%). Senilni emfizem.

Medicinska umrlica

Dio I. a) Hronična kardiovaskularna insuficijencija.

b) Difuzna mala fokalna kardioskleroza (I25.1).

Dio II. -.

Propisi SZO navode da ograničavanje analize na jedan uslov za svaku epizodu povlači gubitak nekih od dostupnih informacija. Stoga se preporučuje da se, kad god je to moguće, izvrši kodiranje i analiza morbiditeta i mortaliteta za više uzroka. Mnoštvo uzroka smrti je definisano kao komorbiditet(termin je predložio A.R. Feinstein 1970. godine). Ističe se da, s obzirom da ne postoje međunarodna pravila u ovom pogledu, ovakvu analizu treba uraditi u skladu sa lokalni propisi .

Za implementaciju ove preporuke SZO korisno je rusko iskustvo u razvoju teorije dijagnoze, koju treba uzeti kao osnovu za razvoj lokalni (nacionalni) propisi analiza morbiditeta i mortaliteta zbog više uzroka.

1971. G. G. Avtandilov je predložio koncept kombinovana osnovna bolest na osnovu alokacije mono-, bi- i multikauzalnih tipova dijagnoza (tabela 1).

Tabela 1

Varijante strukture dijagnoze

Naknadno je pojašnjeno da za praktičan rad nije potrebno formulisati dijagnozu po multikauzalnom principu („polipatija”) zbog posebnosti statističke obrade medicinskih informacija i da bi se uskladili sa uzročnim (etiološkim i patogenetskim) ) principe postavljanja dijagnoze. Osim toga, dopušteno je proširenje kombinirane osnovne bolesti na tri nozološke jedinice, na primjer, dvije konkurentne ili kombinirane i pozadinske bolesti.

Kombinovana osnovna bolest, koju predstavljaju konkurentne ili kombinovane, ili osnovne i pozadinske bolesti, našla je široku primenu. Razvijena su pravila za dodjelu nozološke jedinice, koja se stavlja na prvo mjesto u kombinovanoj osnovnoj bolesti, kao glavna obračunska jedinica u statističkoj analizi morbiditeta i izvornog uzroka smrti u smrtnom ishodu.

Međutim, u slučaju komorbiditeta, zamjena naslova "Glavna bolest" konceptom "kombinovana osnovna bolest" krši zahtjeve saveznog zakonodavstva i ICD-10, a također otežava izbor početnog uzroka smrti.

U MKB-10, komorbidne bolesti (stanja) su definisane kao druge važne bolesti (stanja) koja su doprinijela smrti. U konstrukciji dijagnoze preporučljivo je navesti takve komorbidne bolesti (stanja) kao što su kompetitivna, kombinovana i/ili pozadinska oboljenja (stanja) u dodatnoj rubrici iza rubrike glavne bolesti. Mora da imaju uobičajene komplikacije s osnovnom bolešću, budući da zajedno uzrokuju lanac bolesnih procesa koji su direktno doveli do smrti.

Na osnovu ovih odredbi, strukturu dijagnoze komorbiditeta treba predstaviti sljedećim naslovima:

osnovna bolest.

Konkurentne, kombinovane, pozadinske bolesti (komorbidne bolesti - ako ih ima)

Komplikacije osnovnih (i komorbidnih - ako ih ima) bolesti.

Prateće bolesti.

Konkurentna bolest definira se kao nozološka jedinica (bolest ili ozljeda) koju je istovremeno sa glavnom bolešću oboljeli umrli i svaka od njih odvojeno nesumnjivo može dovesti do smrti.

Kombinovana bolest definira se kao nozološka jedinica (bolest ili povreda) od koje je, istovremeno s glavnom bolešću, oboljeli umrli i koja je, nalazeći se u različitim patogenetskim odnosima i međusobno opterećujući, dovela do smrti, a svaka od njih posebno ne bi izazvala smrtni ishod.

osnovna bolest definiše se kao nozološka jedinica (bolest ili povreda), koja je bila jedan od razloga za nastanak druge samostalne bolesti (stanja), otežavajući njen tok i doprinoseći nastanku uobičajenih fatalnih komplikacija koje su dovele do smrti. Kod jatrogene osnovne bolesti, pozadina postaje ona zbog koje je medicinski događaj izveden.

U skladu sa pravilima SZO, samo jedno od ovih stanja, odabrano u skladu sa tabelama rangiranja koje preporučuje SZO, treba smatrati osnovnim uzrokom smrti. U dijagnozi, ova bolest (stanje) je naznačena pod naslovom "Glavna bolest" i uklapa se u I dio ljekarskog uvjerenja o smrti. Sve ostale bolesti (stanja) povezane sa uzrokom smrti (komorbidne bolesti – kompetitivne, kombinovane i pozadinske), u skladu sa preporukama o potrebi analize na više uzroka, evidentiraju se u sljedećoj rubrici „Komorbidne bolesti“ i trebaju se prikazano u Delu II lekarskog uverenja o smrti kao drugi važni uslovi, doprinose smrti.

U "Komorbidnim bolestima" ne navedite više od dvije ili tri nozološke jedinice(kompetitivne, kombinovane i pozadinske bolesti), pretvarajući dijagnozu, zapravo, u polipatiju, koja obično ukazuje na nedovoljno duboku analizu uzroka smrti i od male je koristi za statističko računovodstvo.

U slučaju komorbiditeta u slučaju smrtnog ishoda, kao u konačnoj kliničkoj dijagnozi, ceteris paribus, prednost se daje naslovu "Glavna bolest" u dijagnozi:

1) nosološki oblik za koji postoji najveća vjerovatnoća da je uzrok smrti (čija je tanatogeneza bila vodeća),

2) nosološki oblik, teže prirode, komplikacija, za koji je veća vjerovatnoća u pogledu učestalosti smrti,

3) u slučajevima kada primjena st. 1-2 ne omogućava utvrđivanje prioriteta jedne od nozoloških jedinica, za prvu se navodi da:

Bio je značajniji u socijalnom i sanitarno-epidemiološkom aspektu (zarazne bolesti i dr.),

Zahtevani veliki ekonomski troškovi pri sprovođenju medicinsko-dijagnostičkih mera, odgovarali su profilu odeljenja ili zdravstvene ustanove u kojoj su sprovedene medicinske i dijagnostičke mere, ako je stepen i stadijum ove bolesti odgovarao težini i terapijske mere su sprovedene u skladu sa na indikacije,

Postavljena je prva u konačnoj kliničkoj dijagnozi (ako se formuliše patoanatomska ili forenzička dijagnoza).

Nije dopusteno :

U rubrici "Glavna bolest" navesti one nozološke jedinice koje su dijagnosticirane u ranijim fazama dijagnostičkog i terapijskog procesa, ali nisu uticale na trenutnu epizodu procesa liječenja i dijagnostike (zabilježene su u rubrici "Pridružene bolesti");

U naslovima "Glavna bolest", "Komorbidne bolesti" i "Popratne bolesti" označavaju se samo grupni (generički) koncepti, na primjer, ishemijska bolest srca ili cerebrovaskularne bolesti, bez daljnje specifikacije specifične nozološke jedinice (na primjer, "akutna infarkt miokarda", "postinfarktna kardioskleroza", "ishemijski cerebralni infarkt" itd.). U patoanatomskim i forenzičkim dijagnozama generički pojmovi uopće ne bi trebali biti naznačeni, već je potrebno svaku rubriku dijagnoze započeti određenom nozološkom jedinicom (ako to nije moguće, sindromom i sl.).

Koristite u bilo kojem dijelu dijagnoze izraze "ateroskleroza", "opća ateroskleroza", "generalizirana ateroskleroza", "ateroskleroza aorte i velikih arterija" bez preciziranja oštećenja specifičnih arterija. Samo ateroskleroza aorte, bubrežnih arterija, arterija donjih ekstremiteta može biti naznačeno u dijagnozi u prisustvu fatalnih komplikacija povezanih s njima (puknuće aneurizme, aterosklerotična gangrena ekstremiteta, itd. - postoje odgovarajući kodovi u ICD-10);

Predstavljaju u dijagnozi ateroskleroza (arterije, aorta) kao pozadinska bolest za ishemijske lezije srca, mozga, crijeva i dr., budući da su ove lezije organa identificirane kao samostalne nozološke jedinice. Ateroskleroza arterija ovih organa naznačena je u odgovarajućem dijelu dijagnoze kao manifestacija specifične nozološke jedinice. ateroskleroza u različite forme arterijska hipertenzija ili dijabetes melitus mogu biti manifestacija ovih bolesti (makroangiopatija). U takvim slučajevima ateroskleroza aorte i arterija može biti indicirana kao manifestacija arterijske hipertenzije i dijabetes melitusa, uz mikroangiopatiju;

Koristiti skraćenice u dijagnozi, osim tradicionalnih i opšteprihvaćenih (CHD, COPD, PE i neke druge), iako je i to nepoželjno.

Dakle, struktura dijagnoze treba da sadrži naslove: "Glavna bolest", "Komplikacije osnovne bolesti" i "Popratne bolesti".

U rubrici "Glavna bolest" navedena je samo bolest (stanje) koje je postalo razlogom za provođenje terapijskih i dijagnostičkih mjera tokom posljednje epizode medicinske njege, a u slučaju smrti, sama ili zbog svojih komplikacija, može dovesti do smrti. . Ova bolest (stanje) je navedena i šifrirana u dijelu I medicinske potvrde o smrti kao osnovni uzrok smrti.

U relevantnim paragrafima I. dela izvoda iz matične knjige umrlih navodi se neposredni uzrok smrti (fatalna komplikacija) i tzv. "srednja stanja", koja su odabrana iz odjeljka "Komplikacije osnovne bolesti", ali nisu šifrirana.

Mere reanimacije i intenzivne terapije (njihov spisak sa naznakom vremena izvođenja i sl.), kao i komplikacije koje su izazvane njima, naznačeni su u posebnom podnaslovu iza naslova „Komplikacije osnovne bolesti“ i ispred naslova. "Popratne bolesti".

U slučaju komorbiditeta, druge važne bolesti (stanja) koje su postale razlog za pružanje medicinske pomoći, a u slučaju smrti doprinijele smrti, definišu se kao konkurentne, kombinovane i/ili pozadinske bolesti. Oni su naznačeni u dijagnozi u dodatnom naslovu iza naslova "Glavna bolest" i upisani su, respektivno, u dio II medicinske potvrde o smrti s odgovarajućim kodovima ICD-10.

Popratne bolesti (stanja) nisu uključene u ljekarsko uvjerenje o smrti i nisu šifrirane kao bez uzročne veze sa osnovnom bolešću, a u slučaju smrtnog ishoda nisu uticale na nastanak smrtnog ishoda (Primjeri 5- 6).

• Glavna bolest: Alkoholna kardiomiopatija (I42.6).
• Pozadinska bolest: Hronična intoksikacija alkoholom (štetna upotreba alkohola bez pominjanja sindroma ovisnosti) sa višestrukim oštećenjem organa: alkoholna encefalopatija, masna jetra, kronični induirani pankreatitis (F10.1)
• Komplikacije osnovna bolest: Akutna opća venska pletora. Parietalno organizirani tromb u desnoj komori srca. Plućne embolije
• Prateće bolesti: Dugoročne posledice cerebrovaskularnog infarkta (godina): cista u predelu ... .. Ateroskleroza arterija mozga (II stepen, II stepen, stenoza do 40% leve srednje moždane arterije), aorte (3. stepen, stepen IV).

Medicinska umrlica

I. a) Tromboembolija plućne arterije

b) Alkoholna kardiomiopatija (I42.6)

II. Hronična intoksikacija alkoholom (štetna upotreba alkohola bez pominjanja sindroma zavisnosti) (F10.1)

Patološko anatomska dijagnoza

Glavna bolest: Akutni transmuralni infarkt miokarda (tip 1) prednjeg i bočnog zida lijeve komore (star oko 3 dana, veličine žarišta nekroze). Stenozirajuća ateroskleroza koronarnih arterija srca (stenoza do 40% lijeve arterije, crveni opstruktivni tromb dužine...cm i nestabilan, sa rupturom guma aterosklerotskog plaka lijeve silazne arterije) (I21.0 ).

Povezana bolest: Ishemijski infarkt čeonog režnja desne hemisfere mozga (aterotrombotski, veličine žarišta nekroze). Stenozirajuća ateroskleroza cerebralnih arterija (stenoza do 50%, crveni obturirajući tromb dužine 1,5 cm i nestabilni aterosklerotski plakovi sa hemoragijama pretežno desne srednje moždane arterije) (I63.5).

Pozadinska bolest: bubrežni arterijska hipertenzija: ekscentrična hipertrofija miokarda (težina srca 390 g, debljina zida lijeve komore 2,0 cm, desne - 0,3 cm). Hronični bilateralni pijelonefritis u remisiji, pijelonefritična nefroskleroza (težina oba bubrega - ... g) (I15.1).

Komplikacije osnovne bolesti: Akutna opća venska pletora. Tečna krv u šupljinama srca i lumenu velikih krvnih žila. Nekrotična nefroza. Plućni edem, cerebralni edem.

Prateće bolesti: Hronični kalkulozni holecistitis u remisiji. Ateroskleroza aorte (3. stepen, IV stadijum). Senilni emfizem.

Medicinska umrlica

I. a) Akutno kardiovaskularno zatajenje.

b) Akutni transmuralni infarkt miokarda prednjeg i bočnog zida leve komore (I21.0).

II. Ishemijski cerebralni infarkt (I63.5).

Bubrežna arterijska hipertenzija (I15.1).

Književnost

1. Avtandilov GG Međunarodna statistička klasifikacija bolesti, povreda i uzroka smrti u radu patologa. Arhiv patologije. 1971;8:66–71.
2. Velika medicinska enciklopedija. Ed. Petrovsky B.V. M.: Sovjetska enciklopedija; 1977.
3. Dal M.K. Formulacija patoanatomskih i kliničkih dijagnoza. Patološka dokumentacija. - Kijev: Medgiz, 1958
4. Zayratyants O. V., Kaktursky L. V. Formulacija i poređenje kliničkih i patoanatomskih dijagnoza: priručnik. 2. izdanje, revidirano. i dodaj - M.: MIA, 2011.
5. Zakharyin G.A. Klinička predavanja i odabrani članci. - M., 1909
6. Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema. Deseta revizija. Službeno rusko izdanje. U 3 toma WHO. Ženeva: SZO; 1995.
7. Međunarodna statistička klasifikacija bolesti i srodnih zdravstvenih problema; 10. revizija: ažuriranja 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/icd10updates/en/index.html.
8. Industrijski standard "Termini i definicije sistema standardizacije u zdravstvu", OST TO br. 91500.01.0005-2001, stupio na snagu naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 22. januara 2001. br. 12.
9. Patološka anatomija. Nacionalno vodstvo. Ed. Paltseva M.A., Kaktursky L.V., Zairatyants O.V. Moskva: GEOTAR-Media; 2011.
10. Naredba Ministarstva zdravlja SSSR-a od 04.04.1983. br. 375 "O daljem unapređenju patoanatomske službe u zemlji."
11. Naredba Ministarstva zdravlja Rusije od 22. januara 2001. br. 12 „Termini i definicije sistema standardizacije u zdravstvu. Industrijski standard OST TO br. 91500.01.0005-2001.
12. Sistem dobrovoljne certifikacije procesa izvođenja patomorfoloških (patoanatomskih) studija i patoanatomskih usluga u zdravstvu”. Issue 1. Ed. R.U. Khabrieva, M.A. Paltseva. - M.: Lijek za svakoga, 2007.
13. Smolyannikov A.V., Avtandilov G.G., Uranova E.V. Principi postavljanja patoanatomske dijagnoze. M.: TSOLIUV
14. Federalni zakon od 21. novembra 2011. br. 323-FZ „O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji“ (Sobranie Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2011, br. 48, čl. 6724; 2013, br. 48, čl. 6165; 2014, br. 30 4257; br. 49, tačka 6927; 2015, broj 10, tačka 1425; br. 29, tačka 4397)
15. Enciklopedijski rečnik medicinskih termina. Ed. akad. Petrovsky B.V. M.: Sovjetska enciklopedija; 1982.
16. Feinstein A.R. Preterapeutska klasifikacija komorbiditeta kod hronične bolesti. Journal Chronic Disease. 1970;23(7):455–468.