Pneumatska rana. Prostrelne i ugrizne rane kod malih životinja

U ovoj recenziji želim prikazati posljedice loše zaštite pri igranju hardballa. Objavljujem privatnu selekciju fotografija i video snimaka povreda od tvrdog lopte, povreda vazdušnim oružjem (puške i pištolji), isječaka od metaka itd. Posvećeno ljubiteljima krvi. Slaba, trudna itd. molim vas ne ulazite. Prije nego što pročitate, zapamtite da se povrede dešavaju u bilo kojem sportu, ne samo u hardballu. Općenito, hardball ne škodi.

Pa, počnimo. Ako ste već došli ovamo - pretpostavićemo da ste već psihički spremni da vidite sav hardball hardball. Za igrače tvrdog fudbala, svaka povreda je prilika za pamćenje i diskusiju, kao i motivacija da steknu zaštitu.

Ovdje vidimo standardni frontalni pogodak iz cijevi nalik Anixu. Čini se da hit nije prodoran, ali zbog godišnjeg doba (ljeto) ispao je dobar udarac.

A evo već zimske rane. Dobivanje jakih udaraca po rukama je prilično česta pojava. Stoga vrijedi odmah razmisliti o dobrim rukavicama. Zbog zime pogodak nije krvav, ali i metak u prstu izgleda impresivno.

A evo i prodorne rane. Junak ove prilike je Anix 111LB. Opet ljeto i želja za trčanjem sa minimumom odjeće.

I evo opet udarac u prst. Bilo je kasna jesen 2012 već na hladnoći - nema puno krvi. Nisam to uopće osjetio do kuće. Nakon toga, prst se ne savija oko mjesec dana. Sada (januar 2013.) potpuno operativan. Ne pominje udaranje.

I opet ruke. Malo krvaviji od prethodnih. Ovdje je vrijedno napomenuti uobičajenu gomilu ljudi u blizini ranjenika - divlju želju težih da pomognu svom bratu i uklone metak.

I tu vidimo borca ​​koji ni ne primjećuje da mu krv polako curi iz ruke.

Još jedna stvar.

Za one koji vole nešto življe postavljam video sa vađenjem metka. Poput pneumatike, ali ponekad gnjavaža donosi mnogo.

Površinsko pjevanje tekstilnih tkanina zabilježeno je na udaljenostima do 10 cm.

Čestice baruta su uočene prilikom hitaca do 200 cm. U početku su se nalazile blizu ivica ulazna rana, a s daljinom su mete bile raštrkane na većem području. Sačmari (uglavnom bakar) detektovani su na udaljenostima do 300 cm.Na malim udaljenostima metalizacija je bila kontinuirana, na ekstremnim - pojava pojedinačnih tačaka.

Polietilenski vrh vodilice gotovo uvijek se srušio odmah nakon izlaska iz provrta, a njegovi fragmenti su imali lokalno štetno, uglavnom površinsko, mehaničko djelovanje. Neoštećeni vrh je bio sposoban da izazove duboka oštećenja mekih tkiva na udaljenosti od 2-3 cm.Upotrebom patrona sa vatama, potonji su izazivali stvaranje plitkih rana koje nisu prodirale dalje od potkožnog masnog tkiva.

Treba naglasiti da eksperimenti koje citira A.P. Tsykunov su napravljeni sa SMP brendom ZM sa patronama samo tipa B5. Sasvim prirodno, upotreba drugih SMP uzoraka i patrona drugačije snage dovest će do pojave drugačije morfologije oštećenja, drugačijeg efekta pogotka. Stoga se prikazani podaci mogu dopuniti objavljenim slučajevima iz stručne prakse.

Kao što pokazuje praksa, mnogi incidenti povezani su s porazom tipli, rikošetiranih od čvrstih barijera. Iako interakcija s barijerom smanjuje kinetičku energiju tipla, preostala energija je dovoljna za prodiranje, pa čak i prodiranje rana.

Prilikom istrage incidenata u kojima je prouzrokovana šteta od EMS-a, obavezno je sprovesti forenzičko ili inženjersko ispitivanje ispravnosti EMS-a i stepena njegove usklađenosti sa tehničkim zahtevima i dokumentacijom. Podaci ovih studija treba da uzmu u obzir sudske lekare koji kao svoje glavne zadatke rešavaju sledeće zadatke: utvrđivanje grupnih znakova karakterističnih za povrede izazvane hicima iz SMP-a, rekonstrukciju uslova za nanošenje štete (smer i daljina hitca, svojstva metka). korišćeni projektil-tip, međusobni položaj žrtve i SMP-a u trenutku oštećenja itd.).

Očuvan je tipl koji je izvađen sa tijela prilikom slijepe rane. Forenzičko istraživanje može ne samo dokazati vrstu, tip i seriju korišćenog uloška, ​​već i identifikovati konkretan primer korišćenog SMP-a.

ŠTETE OD PNEUMATSKOG ORUŽJA

Kao što je naglašeno u pogl. 1. Pneumatsko oružje, spolja slično vatrenom oružju, zapravo i nije takvo, jer za izbacivanje projektila ne koristi energiju barutnih gasova, već energiju komprimovanog vazduha. Istovremeno, oprema pneumatskog oružja s malim mecima koji pri ispaljivanju mogu postići početnu brzinu od 140 do 170 m/s i, posljedično, određenu razornu energiju dovoljnu da primi čak i smrtonosnu ranu od metka, daje razlog da se razmotri rezultirajuća šteta u publikacijama posvećenim traumi iz vatrenog oružja, prvenstveno zato što se moraju razlikovati od pravih prostrijelnih rana.

Vazdušne puške ispaljuju se olovnim, čeličnim i keramičkim mecima kalibra 4,5 mm. Olovni meci se dijele na ekspanzione i čvrste. Uobičajeno u dizajnu ekspanzijskih metaka je prisustvo šupljine ili udubljenja u tijelu. Prilikom ispaljivanja, mlaz zraka, koji prodire u takvu šupljinu, širi tijelo metka i uzrokuje njegovo čvršće prianjanje uz površinu otvora, čime se osigurava pravilno kretanje metka duž nareza cijevi i smanjuje gubitak vazduha. Čvrsti meci s monolitnim tijelom nemaju udubljenja, pojaseve i druge karakteristike dizajna. Kao metak mogu se koristiti olovne kugle (obično sačme br. 2 i br. 4), kao i meci izrađeni na domaći ili zanatski način od olova ili njegovih legura.

Kao što proizilazi iz eksperimentalnih podataka, meci ispaljeni iz vazdušne puške sa malim habanjem cijevi imaju najveću prodornu moć na udaljenosti do 5 m, a iz jako istrošenih metaka - do 1 m. rupe imaju oblik krnjeg konusa, sa širokom bazom okrenutom prema izlazu. U elastičnim predmetima rupe imaju prorez ili nepravilno okrugli oblik zbog stvaranja defekta tkiva.

Prema V. B. Živkoviću (1961), kada se puca sa udaljenosti od 3-5 m, u većini slučajeva nastaju slepe rane mekih tkiva, rjeđe se meci odbijaju, ostavljajući ogrebotine na koži, ili prodiru u šupljine, oštećujući ravne kosti, uključujući kosti odrasle lubanje. Ulazne rupe su okruglog oblika, defekt tkiva je prečnika do 4 mm, oko rupe je jasan zatvoreni pojas sedimentacije širine do 1,5 mm, a duž njenog perifernog ruba je ujednačen, ali ne uvijek potpun. , trljajući pojas. Mala površina taloženja olova otkrivena metodom otisaka u boji i odsutnost drugih znakova metka (čađ, barut), bez obzira na udaljenost metka, omogućavaju razlikovanje oštećenja od zračne puške od oštećenja iz malokalibarskog vatrenog oružja [Movshovich A.A., 1972].

Rendgenski pregled u području ulaza pokazuje nepravilno locirane prilično velike čestice olova, a kada se pregledaju pod zracima živino-kvarcne lampe pomoću Wood filtera, na koži u okolini pojavljuje se plava fluorescencija uljnog prstena. ulaz.

Izlazne rupe, koje su uočene izuzetno rijetko, kao i kod običnih povrede od vatrenog oružja, nešto veći od prečnika metka sa neravnim, neravnim ivicama. GV Merezhko i Yu.A. Karnasevich (1991) izveli su eksperimentalni rad na proučavanju oštećenja bioloških objekata i njihovih nebioloških imitatora nakon pogotka iz zračnih pušaka.

Objava u elektronskim medijima: 18.06.2013
Objava u štampanim medijima: Aktuelna pitanja medicinsko forenzičko vještačenje: trenutno stanje i perspektive razvoja. Naučni i praktični materijali. konf., posvećen 50. godišnjica MKO BSME Mosk. region, Moskva 2013

GBOU VPO FESMU Ministarstva zdravlja Rusije, Habarovsk

Trenutno je pneumatsko oružje s visokim štetnim svojstvima postalo široko rasprostranjeno među stanovništvom. Moderno zakonodavstvo definira pneumatsko oružje kao "oružje dizajnirano da pogodi metu na daljinu projektilom koji prima usmjereno kretanje zahvaljujući energiji komprimiranog, ukapljenog ili očvrsnutog plina". Trenutno se pneumatsko oružje dijeli prema principu djelovanja, energiji njuške i kalibru. Što se tiče energije njuške i kalibra, oni su zanimljivi sledeće grupe: preko 7,5 do 25 J, k. 4,5; 5.0; 5.5; 6,35 mm - za sport i lov, potrebna je dozvola Ministarstva unutrašnjih poslova i registracija; od 25 J i više, bilo kog kalibra - za sport i lov, u Rusiji je promet zabranjen zakonom.

Događaju se nezgode u nepažljivom rukovanju pneumatskim oružjem male snage. Međutim, forenzičari su više zainteresirani za moderno dugocijevno pneumatsko oružje opremljeno olovnim mecima s početnom brzinom od preko 140 m/s, s velikom štetnom energijom, sve do nanošenja smrtonosne rane. U takvim slučajevima pretpostavlja se potreba za diferencijalnom dijagnozom od prostrijelnih rana.

Kod nas su za vazdušne puške najčešći kalibri 4,5mm (.177), 5,5mm (.22), ređe 6,35mm (.25) i još egzotičniji 7,62mm (.30), 9mm (.357 ), 11,45 mm (.45), 12,7 mm (.50). Meci imaju određenu konfiguraciju.

Za pucanje iz zračnih pušaka koristi se "olovo" (u proizvodnji
0,8-1,5% antimona se dodaje da bi se povećala tvrdoća i smanjio viskozitet olovnih) metaka odgovarajućeg kalibra. Dizajn narezka je dizajniran za podzvučnu brzinu metka, tako da do povećanja energije metka dolazi zbog povećanja mase metka i kalibra. S prekomjernim povećanjem početne brzine metka, prekida se narezivanje, preciznost pucanja naglo pada.

Poređenjem brzine metka sa brzinom metka (tablica 1) iz pneumatskog oružja visoke kinetičke energije (preko 25 J) (sa uporedivim kalibrima projektila) pri ispaljivanju iz lovačkog oružja utvrđuje se njihov praktični identitet. Uz blagu prevlast brzine kugle i energije projektila na razini njuške (0 metara) pri letenju na većoj udaljenosti (do 70 metara), isti se pokazatelji povećavaju za pneumatske metke približnih veličina. Stoga će štetna svojstva takvih punjenja biti uporediva sa štetom od vatrenog oružja, uklj. sačmarica ili pucnjava.

Tabela 1. Poređenje energije jedne metke (kalibar 5.25; 6.2) iz vatrenog oružja i pneumatskih metaka (kalibar 5.5; 6.35)

Prolazak metaka iz vazdušnih pušaka visoke kinetičke energije kroz želatinski blok ima značajan direktan i bočni uticaj na okruženje, što je posebno izraženo kod ekspanzivnih projektila sa velikom zaustavnom moći.

Napominje se da početna brzina metka prečnika 4,5 mm kada se ispaljuje iz pušaka PCP sistema doseže 350 m/s. Sve važnije postaje proučavanje oštećenja dugocijevnog pneumatskog oružja (sportsko i lovačko pneumatsko oružje) sa njuškom energijom većom od 16 J (klasa magnum), koje nakon jednostavnih "zanatskih modifikacija" poprima veća štetna svojstva uz visoku kinetička energija (preko 25 J). U ovom slučaju energija i brzina projektila dostižu nivo oštećenja koji se može uporediti sa štetom od vatrenog oružja.

Prema našim zapažanjima, korišćenjem hronografa S046 za merenje početne brzine metka, vazdušna puška Diana 350 magnum, kada je ispaljena mecima Baracuda k.4,5 mm, težine 0,69 g, pokazuje početnu brzinu metka V 0 = 280 m/s, energija metka = 27,1 J. Vazdušna puška EDgun Matador, kada se ispaljuje mecima JSB k.5,52 mm težine 1,17 g, pokazuje početnu brzinu metka V 0 = 295 m/s, energija metka = 51 J.

Rezultati eksperimenta u slučaju oštećenja barijere: Nakon hitaca sa udaljenosti od 1,0 - 3,0 metara. Visoka upečatljiva svojstva metka su zabilježena kada je pucano u dasku, šperploču i drvo. U dasci od 20 mm, kada se puca sa udaljenosti od 3,0 m, oštećenje je prolazni defekt sa zaobljenim otvorima, prečnika oko 3x4 mm, sa relativno ravnim ivicama, i isprekidanom trakom za brisanje od oko 1,0 mm. Kada se probije kroz tkaninu u ulaznom dijelu, izraženo udubljenje u obliku lijevka. Izlazne rupe - predstavljaju kvar nepravilnog oblika veličine oko 4x5 mm, piljevine do 20x5 mm. Oštećenje na šperploči od 8 mm ima sličan izgled, sa izraženijom ljuspicom na izlazu. Zanimljivo je oštećenje na hvataču metaka (drvena greda 150 mm) kada metak izađe iz mekih tkiva biomanekena (oštećenje od 3,0 m) sa niskom kinetičkom energijom. Dolazi do drobljenja drvenih vlakana na površinama od 6x4 mm, do dubine od 2-3 mm.

Fig.1. Ulaz na sintetičkoj tkanini

Fig.2. Ulaz na traper

Rezultati eksperimenta sa oštećenjem tkiva: Nakon hitaca sa udaljenosti od 1,0 - 3,0 metara. U sintetičkoj tkanini, ulaz je veličine oko 3x2 mm s neravnim rubovima, primjećuju se radijalni prekidi (do 5); sa "defektom tkiva" u centru (slika 1). Na traperu je ulaz veličine od 3,5x4 do 4x5 mm sa neravnim ivicama, radijalnim razderima (35), sa „defektom tkanine” u sredini (sl. 2).

Izlazno područje metka, kada je zahvaćeno područje čvrsto pritisnuto uz hvatač metka, na neoštećenom tkivu je dio spljoštenih niti sa fiksiranom dlakom sa leša, na površini od 3,0x3,5 mm. Uz labavo pritiskanje, bilježi se proboj tkiva na izlazu, ponekad s fiksacijom metka u nitima izlazne rupe.

Fig.3. Metak nakon prolaska kroz meka tkiva butine

Fig.4. Metak koji je probio čeonu kost glave jelena

Rezultati eksperimenta u proučavanju stepena deformacije metaka: Nakon hitaca sa udaljenosti od 1,0 - 3,0 metara. Minimalna deformacija metaka uočena je pri prolasku kroz niz (14-16 cm) mekih tkiva biomanekena (slika 3.) Teška deformacija sa fragmentacijom metka otkrivena je tokom eksperimentalnog gađanja bioloških objekata sa relativno debelim ravnim kostima ( Slika 4). Na mecima se otkrivaju čestice mekih tkiva i kostiju. Kada su oštećeni nebiološki objekti, maksimalna deformacija je zabilježena pri pucanju na šperploču od 8 mm, u manjoj mjeri - na ploču od 20 mm.

zaključci

• Oštećenja od pneumatskog oružja sa značajnom energijom njuške (od 25 J) predstavljaju veliku opasnost kada su zahvaćena različita područja ljudskog tijela sa stvaranjem prolaznih i prodornih rana sa oštećenjem. unutrašnje organe, oštećenje ravnih kostiju ljudskog skeleta.
• Po svojoj prirodi, dubini, udarnim svojstvima, gore opisane povrede razlikuju se od prethodno proučavanih pneumatskih oružja male snage.
• Prema makroskopskim karakteristikama, teško je razlikovati lezije od pneumatskog oružja sa visokim svojstvima štetnosti od vatrenog oružja i zahtijeva detaljnu studiju.
• Minimalna deformacija metaka bilježi se pri prolasku kroz meka tkiva, što omogućava određivanje vrste metka i prirode oružja (pneumatsko oružje).

Bibliografija

1. Savezni zakon "O oružju" od 13. decembra 1996. br. 150-FZ

17137 0

U mirnodopskim uslovima, rane kraniocerebralnog oružja (CMOR) su mnogo raznovrsnije nego u vojnim operacijama, kako po karakteristikama kraniocerebralne lezije, tako i po oružju koje se koristi - oba vatreno oružje, specifičnog dizajna (glatka cev ili lovačka puška, kratka -cijevno, "samohodno", plinsko oružje u obliku revolvera ili pištolja) i naboj (pucanje, "rezanje", olovni odljev, lovački metak - metak ili tip "žakan"), i nevatreno oružje (luk, samostrel, pneumatsko oružje u obliku pištolja ili puške, puške za podvodni ribolov i druge sprave namijenjene za miroljubivu upotrebu - tiple). Karakteristika mirnodopskog CHMOR-a je činjenica da čak i kada jedno punjenje (na primjer, sačmarica) pogodi glavu, oštećenja mogu biti višestruka i međusobno se razlikovati po obimu i dubini oštećenja.

Raznovrsnost FMOR-a određuju ne samo nepostojani faktori (balistička svojstva projektila ispaljenog iz oružja za ranu - njegova kinetička energija, translacijska, rotacija, oscilatorna, brzina), već i konstantniji faktori - otpor okoline koja okružuje leteći projektil (ili projektili), meka tkiva glave, lobanje, mozga, njihov viskozitet. Potonji određuje stupanj sile trenja projektila, a time i veličinu uništenja moždane mase koja se nalazi uz projektil, veličinu privremeno pulsirajuće šupljine (VPP), formiranje moždanog detritusa i njegovo kretanje i stranih čestica duboko u ranu, infekcija se uvlači duboko u ranu i širi se izvan kanala rane u ranu, posebno i kroz WFP. Stoga, na primjer, kod rane od metka ili rane iz automatskog pneumatskog oružja, bitna je varijabilnost svakog pojedinačnog udarca rane.

Klasifikacija ratnih prostrijelnih rana opisana je u ovom priručniku. Za rane u miru, klasifikacija borbenih poraza zahtijeva određena pojašnjenja. Moderna klasifikacija rane od pištolja mirnodopski (sl. 22-1) dat je u samo jednoj monografiji.

Osnovni principi za klasifikaciju FMOR-a u mirnodopskom periodu isti su kao i za prostrijelne rane u toku vojnih operacija (kroz i slijepe, prodorne (sa oštećenjem dura mater) ili neprobojne, tangencijalne, dijametralne, segmentne, strme i dijagonalne). Rane mogu biti praćene samo oštećenjem mekih tkiva glave, ili oba meka tkiva, i lubanje i samog mozga.

Prema vrsti oružja i karakteristikama nanesenih ozljeda, mirnodopski CHMOR-i se dijele na: prostrijelne rane, rane od pneumatskog oružja, rane od opruge-samostrel-greda.

RANE OD STRUCA

Da bi se razumjeli patološki procesi koji se razvijaju nakon prostrijelnih rana u mirnodopsko doba, značenje hirurške intervencije i njen obim, potrebno je poznavati medicinske i balističke karakteristike prostrijelnih rana u mirnodopskim uvjetima.

Mirnodobne prostrijelne rane nanesene iz lovačkih glatkih pušaka svojim osobinama podsjećaju (više od prostrijelnih rana iz službenog oružja) na rane nanesene svojevremeno od mušketa, piskara, arkebuza. Rane od takvog oružja praćene su oštećenjem lubanje i mozga, ne samo na mjestu kontakta s projektilom, već i na udaljenosti od ulaza u obliku pucanja kostiju lubanje i moždanog tkiva.

Štetni učinak vatrenog oružja zavisi od toga balističke performanse prijenos i transformacija energije, anatomska struktura i topografski odnos tjelesnih tkiva.

Rice. 22-1. Klasifikacija prostrijelnih rana u miru.

Lovačke rane
Rane od sačmarice

Kada se puca iz neposredne blizine ili sa male (1-2 metra) udaljenosti iz lovačkog oružja duge cijevi sa glatkom cijevi, na tjemenu oko rane iu samoj rani postoje tragovi baruta i opekotina, "olova". Ulaz je prečnika od 1 do 5 cm, zaobljen. Rubovi rane su neravni, zgnječeni, poderani.

Kada se ispaljuje sa kratke udaljenosti, pod ostalim jednakim uslovima, poraz zavisi od mase punjenja i veličine (broja) metka – što je naboj (kalibar pištolja) veći, to je veća i teža šteta koju nanosi. Rana od 12 kalibra je gora od rana od 20 kalibra. (Kalibar lovačke puške određen je brojem kugličnih metaka koji se mogu baciti iz funte olova za prečnik date cijevi. Prema tome, kalibar 12 je veći od 16, a 16 veći od 20).

Pucnjava ima svoje karakteristike razaranja. Pušteno iz cijevi, punjenje sačme izgleda kao masa pojedinačnih kuglica koje lete kompaktno. Svaka takva kuglica ima svoju masu, svoju kinetičku energiju, svoj raspon udaljenosti od mete, svoj ugao kontakta sa glavom, određen kako položajem pojedinačne kuglice tako i sferom lubanje na tom mjestu. njegovog kontakta sa njim. Stoga pojedinačne kuglice mogu rikošetirati duž vanjske površine lubanje, druge - duž unutrašnje, neke prodiru u šupljinu lubanje, druge ne. Kada se puca iz blizine ili sa kratke udaljenosti, velika većina metaka (ispaljenih iz pištolja) prodire u šupljinu lobanje. Ukupan učinak takvog metka je vrlo blizak učinku eksplozivnog metka. Rane su obično veoma teške (čak i ako je naboj bio od najmanje frakcije br. 9 - „šljuka“). S povećanjem težine kuglica u punjenju, a još više pri korištenju kugle, ozbiljnost rane također se naglo povećava.

U rani se, osim kuglica, nalaze i druge komponente punjenja: puderi, filc ili kartonski namotaji (ili njihovi dijelovi).

Hidrodinamička sila udarnog punjenja je značajna. Sastoji se od ukupne (kompaktne) mase cijelog punjenja i mase svake pojedinačne kuglice. Kada se puca iz neposredne blizine, mozak i lubanja su rastrgani na znatnoj udaljenosti, šteta je vrlo velika i ranjeni, po pravilu, umiru na mjestu događaja.

Kada se puca iz blizine, težina rane se određuje ne samo kvalitetom naboja, već i kutom njegovog kontakta s lubanjom. Međutim, čak i kod tangencijalnih rana, značajan dio naboja ulazi u lubanju, uništavajući i lubanju i mozak. Dio kuglica klizi preko sfere lubanje ispod mekih tkiva, između njih i kosti, dijelom ostaje u mekim tkivima, dijelom izleti (prolazna rana mekog tkiva glave). Glavno punjenje, čak i pri okomitom kontaktu s glavom, obično uzrokuje slijepu ranu, zbog čega obično nema izlazne rupe.

Rana je po cijeloj dubini bila začepljena stranim tijelima: sačmom, prahom, kosom, dijelovima pokrivala za glavu i fragmentima kostiju lobanje. Pored glavnog kanala za ranu, gdje se nalazi glavni dio punjenja sačme, na različita udaljenost od njega mogu postojati dodatni prolazi za rane od pojedinačnih kuglica koje su se odvojile od glavne mase.

Sa povećanjem udaljenosti od mete, ovisno o težini projektila i bušenju cijevi topova ("CHOK", "PAY" ili "CYLINDER"), mijenja se i kvalitet oštećenja lobanje i mozga. . Cijelo punjenje i svaki pelet posebno, kao

leta, gube kinetičku energiju. Gubi se smrtonosna snaga projektila, smanjuje se broj kuglica koje prodiru u lubanju, povećava se broj kuglica koje rikošetira ili klize preko kostiju lubanje, između njih i mekih tkiva. Među kuglicama koje prodiru u kranijalnu šupljinu, njihov broj se povećava s unutrašnjim rikošetom.

Dakle, kada se puca sa blizine (7-15 metara), rana takođe liči na ranu od eksplozivnog metka (Sl. 22-2). Međutim, u njemu neće biti praha, neće biti tragova opekotina ili će se uočiti rijetko i neoštro izraženi. Zbog unutrašnjeg rikošeta, prolazi unutar lubanje i mozga neće biti ravni, već zakrivljeni, cik-cak. Što se daljina do mete više produžava, to će manje kuglica biti unutar nje, veći dio kuglica koje je prodrlo u šupljinu lobanje će rikošetirati unutar nje. Unutrašnje rikošetiranje na mjestu udara peleta o unutrašnju staklastu ploču može dovesti do njenog loma. U isto vrijeme, spužvasti dio kosti i njena vanjska staklena ploča ostaju netaknuti.

Rice. 22-2. Slijepa penetrirajuća rana iz blizine. CT. Aksijalni rez.

Prijelome unutrašnje staklaste ploče karakteriziraju njeni fragmenti - tanke, oštre kosti koje mogu ozlijediti venske ili arterijske žile dura mater (dura mater) ili mozga. U tom slučaju mogu nastati intrakranijalni hematomi - epi- ili subduralni sa svim posljedicama koje iz toga proizlaze. S obzirom da je kuglica koja je razbila unutrašnju staklastu ploču unutar lubanje rikošetirala, nastali hematom neće nužno biti u području gdje se za to nalazi kuglica odgovorna. Prema tome, ne treba se rukovoditi lokacijom hematoma položajem kuglice unutar lubanje. Unutrašnje rikošetiranje takođe otežava određivanje toka kanala rane rikošetiranog zrna. To se, pak, odražava u hirurškoj taktici.

Kada se ispaljuje sa velike udaljenosti (20 metara ili više), punjenje sačme se obično „sruši“, ne ide u hrpu, njegova kinetička energija (smrtonosna sila) naglo opada. Dakle, kada udari u glavu, samo mali dio kuglica uđe u lobanju, ili metak uopšte ne uđe u lobanju, a sve ostaje u mekim tkivima glave (Sl. 22-3).

Rice. 22-3. Rana iz puške iz daljine. Pucnjava je uglavnom u mekim tkivima glave. Radiografije u direktnoj (A) i bočnoj (B) projekciji. Nemoguće je utvrditi (prema rendgenskim snimcima) da li je hitac prodro u šupljinu lubanje, a ako je probio, u koji dio je nemoguće.

Prema rendgenskim snimcima napravljenim u 2 standardne (direktne i bočne) projekcije, kao iu dodatnim bočnim projekcijama sa velikom količinom sačme u mekim tkivima glave, nije moguće utvrditi koji dio snimka prodire u lobanju. šupljinu i da li uopšte prodire. Pelete koje udare u glavu sklone su rikošetu i širenju ispod mekih tkiva glave. Dakle, tačka ulaza samog projektila (peleta) možda nije, a ponekad može biti i na znatnoj udaljenosti od ulaza, ispod mekih tkiva glave, bez prodora u šupljinu lobanje.

Prilikom prodiranja u šupljinu lubanje, zbog niske kinetičke energije, takve pelete su sklone i unutrašnjem rikošetu. U tom slučaju su mogući prijelomi unutrašnje staklaste ploče. Razorna moć takve kuglice je mala, a oštećenje mozga od nje nije tako veliko kao od kuglice koja je pala u šupljinu lubanje od udarca s kratke udaljenosti.

Na rani nema tragova opekotina, nema inkluzija praha. Međutim, mogu postojati tragovi olova.

Ukupna stopa smrtnosti od prostrijelnih kraniocerebralnih rana iznosi 77,3%. Hitac koji je ušao u mozak nije ograničen samo na mehaničko oštećenje mozga. Olovo ima toksični učinak na moždano tkivo, što dovodi do razvoja specifičnog encefalitisa.

Rane od sačmarice od kratkocijevnog oružja. Obično su to tvornički proizvedeni pištolji ili revolveri ili plinski pištolji pretvoreni u pucnjavu. Šteta obično nije tako razorna kao od lovačke puške. To se objašnjava činjenicom da se kao punjenje obično koristi hitac male težine i prečnika („bekasinnik“ - hitac br. 9). Osim toga, u takvom naboju ima mnogo manje hitaca nego u naboju sačmarice. Sama patrona je relativno mala (u odnosu na pušku), pa su i masa metka i količina baruta u njemu (čak i kod revolvera kalibra 9 ili 12) neuporedivo manje nego u pušku. Otuda je niža kinetička energija kako cjelokupnog punjenja u cjelini tako i svake njegove pojedinačne kuglice, niža „ubilačka snaga“ punjenja (u odnosu na pušku). Bušenje cijevi po tipu “cilindar” dovodi do velikog nanosa punjenja već iz neposredne blizine, što također smanjuje ubojnu silu cijelog punjenja u cjelini.

Pucnjave se obično prave sa kratke udaljenosti ili skoro iz blizine. Rana se pojavljuje ili kao zaobljena lezija sa zgnječenim mekim tkivima u centru, ili kao manje ili više opsežno područje lezije sa više prolaza rane. Takva rana obično ima tragove opekotina. Ima inkluzija praha, sekundarnih stranih tijela (čestice pokrivala, kose, itd.), olovnih rubova rana.

Većina projektila (ili čak cijeli projektil) ne prodire u šupljinu lubanje. Postoji spoljašnji rikošet ispod mekih tkiva glave. Odvojena zrna padaju u kranijalnu šupljinu (Sl. 22-4).

Rice. 22-4. Kraniogrami u prednjo-posteriornoj (A) i bočnoj (B) projekciji kada su ozlijeđeni iz sačmarice s kratkim cijevima (gasni pištolj pretvoren u punjač) s udaljenosti od 1 metar. Nepenetrirajuća rana. Hitac (br. 9) nalazi se u mekim tkivima glave.

Prilikom prodiranja u šupljinu lubanje, hitac je sklon unutrašnjem rikošetu, zbog čega je moguće stvaranje intrakranijalnih hematoma. Lezije na mozgu su male, obično površne.

Dakle, rane od sačmarica kratke cijevi imaju obilježja hica sa velike udaljenosti pri korištenju lovačkih pušaka (neprodorna rana ili prodiranje male količine kuglica u lobanju), te karakteristike hica iz kratke udaljenost ili domet iz blizine (tragovi opekotina, prošarani prahom).

Rane od metka

Rane od metaka iz lovačkog oružja sa glatkom cijevi mogu se nanijeti dvije vrste metaka: ili eksplozivnim (kao što je "Zhakan"), ili neeksplozivnim, češće kugličnim. To su meci prilično velikog kalibra (12, 16, rjeđe 20).

Eksplozivne rane od metaka su veoma teške. Eksplozivni metak sa bliske i srednje udaljenosti praćen je masivnim razaranjem tjelesnih tkiva i stoga takvi ranjenici rijetko odlaze u bolnicu. Obično umiru na licu mesta. Rane karakteriziraju svi znaci prostrelne rane. Na mekim tkivima glave postoje tragovi opekotina, "vodeće", uključivanje baruta kada se puca iz blizine i iz neposredne blizine. Kraniocerebralnu ranu karakterizira masivno drobljenje mozga, njegovih nekoliko režnjeva i višestruko pucanje lubanje kako na ulazu tako i na udaljenosti od njega. Rana može biti prodorna.

Kada se puca sa velike udaljenosti, šteta nije tako velika i takvi ranjenici mogu otići u bolnicu. Međutim, i ovdje je šteta značajna. Obično je zahvaćeno nekoliko (2 ili više) režnja mozga. Pucanje lubanje kako u predjelu ulaza tako i na udaljenosti od njega. Tangencijalne rane, u pravilu, prodorne, praćene su višestrukim prijelomima lubanje i njenim pucanjem kako na mjestu kontakta lubanje sa metkom, tako i na udaljenosti od njega. Oštećenje mozga je također veliko, obično se širi na nekoliko režnjeva i lokalizirano kako na mjestu ozljede tako i dalje od njega. Eksplozivno djelovanje metka doprinosi nastanku žarišta modrica, sivog i crvenog omekšavanja mozga mehanizmom kavitacije. Moguće je i intrakranijalno krvarenje na udaljenosti od mjesta ozljede uz stvaranje intrakranijalnog hematoma (intrakranijalnog, epiduralnog ili subduralnog). Rana je obično slijepa (osim ako nije tangencijalna). Zbog činjenice da se eksplozivni metak raspada u fragmente nakon dodira s preprekom, može postojati nekoliko kanala za ranu. Svaki od njih može sadržavati dio metka, što može dati lažni utisak da je ova rana eksplozivna ili geler. Rana može sadržavati i sekundarno strana tijela.

Prilikom ranjavanja sfernim (neeksplozivnim) metkom šteta je manje značajna nego kada je ranjena eksplozivnim. Kuglasti metak je nestabilan u letu, a lovački barut ima manju eksplozivnu (gurajuću) snagu od borbene. Metak ispaljen iz lovačke puške vrši oscilatorne i rotacijske pokrete, u letu relativno brzo gubi kinetičku energiju, zbog čega se njegova ubojna sila brzo smanjuje. Kod hitaca sa bliske i srednje udaljenosti, kraniocerebralne rane mogu biti ne samo slijepe, već i prodorne. Ulaz je obično manji od izlaza. Karakteriziraju ga znaci prostrelne rane. Rubovi rane su zgnječeni, udubljeni. Rana mekog tkiva manja od kosti, kosti

manje od dura mater, dura mater je manje od mozga. Rana na mozgu se na početku pojavljuje kao levkasto proširenje, a nakon 3-5 cm se nešto sužava. Izgled rane podsjeća na lijevak. Fragmenti kostiju i sekundarna strana tijela uvlače se u lobanju - u mozak, smješten uglavnom na udaljenosti od oko 5 cm od ulaza u gore opisani "lijevka", što je od praktične važnosti u kirurškom liječenju rane. Sam kanal rane može biti dubok, proteže se i na homolateralnu i na kontralateralnu hemisferu. U slučaju slijepe rane, na dnu kanala rane nalazi se metak.

Kada se ispaljuje sa velike udaljenosti, prodire u šupljinu lubanje, kinetička energija metka možda neće biti dovoljna da uništi kosti lubanje ili samo meka tkiva na suprotnoj strani. Formira se takozvana "nepotpuna" prodorna rana. Gubitkom značajnog dijela kinetičke energije, metak može napraviti unutrašnji rikošet od suprotnog zida lubanje. Kanal rane tada poprima oblik isprekidane linije. Stoga je nemoguće procijeniti tok kanala rane na konvencionalnim rendgenskim zracima (upoređujući lokaciju metka sa ulazom). Na mjestu udara metka o unutrašnju staklastu ploču, potonja se može slomiti. Njegovi oštri fragmenti mogu ozlijediti žile dura mater ili cerebralni korteks, što može biti izvor intrakranijalnih hematoma.

Kod prolazne rane nema metka u lobanjskoj šupljini. Izlaz je veći od ulaza. Strana tijela (fragmenti kostiju) obično se nalaze izvan mozga, na izlazu iz lubanje, u mekim tkivima glave. Područje (opsežnost) oštećenja tkiva glave u području izlaznog otvora je suprotno od ulaza: oštećenje DM je manje od oštećenja kostiju, oštećenje kostiju je manje od oštećenja mekih tkiva.

Rane od metaka iz lovačkog oružja nanose se iz malokalibarske puške (tip TOZ) ili iz lovačkog karabina, ili iz lovačke puške s glatkom cijevi sa posebnim umetkom za cijev. Takve rane su što je moguće bliže ranama iz malokalibarskog servisnog oružja. Međutim, oni također imaju značajne razlike od njih, što se objašnjava kalibrom uloška, ​​svojstvima korištenog baruta i masom metka. Eksplozivna moć lovačkog baruta je mnogo manja od borbene. Stoga je brzina metka ispaljenog iz malokalibarske puške ili lovačke puške, njegova kinetička energija, ubojna sila manja od brzine metka ispaljenog iz standardnog malokalibarsko oružje.

Stoga su FMOR uzrokovani hicima iz takvog oružja manje traumatični od ozljeda uzrokovanih standardnim malim oružjem. Međutim, kada se puca iz blizine ili iz neposredne blizine, mogu postojati dijametralne i prodorne rane. Tipičnije su slijepe rane koje ne prodiru duboko u šupljinu lubanje. Često dolazi do rikošeta i unutar lobanje i izvan nje. U potonjem slučaju, čini se da rana od metka klizi. Može se proširiti samo na meka tkiva i imati izdužen oblik, može biti praćen prijelomom kostiju lobanje, čim se njena vanjska ili unutrašnja ploča, ili potpunim prijelomom sa udubljenjem fragmenata kosti duboko u lobanju sa ili bez oštećenja dura mater. Kranijalne pukotine se obično nalaze u području ulaza i imaju linearni oblik. Pucanje lubanje, posebno na udaljenosti od kanala rane, u pravilu se ne opaža.

Zbog manjeg od live cartridge, kinetička energija metka ispaljenog iz lovačke puške ili malokalibarske lovačke puške, oštećenje mozga na udaljenosti od kanala rane (sekundarno oštećenje mozga) je također manje značajno. Sam kanal rane, kao i kanal rane od živog metka, sadrži moždani detritus, tečnu krv i njene ugruške, strana tijela i fragmente ljuske metka. Puknuće kapilara u moždanom tkivu odstupaju od glavnog kanala rane, zbog efekta privremeno pulsirajuće šupljine. U slučaju slijepe rane, projektil se nalazi na dnu kanala rane. Sa projektilom koji prolazi kroz ranjavanje u šupljini lubanje, nema. U slučaju nepotpune prodorne rane, ranjavajući projektil se nalazi u mekim tkivima glave u predjelu izlazne rupe u lubanji.

Geometrija kanala rane je ista kao i kod hitaca iz borbenog oružja malokalibarskog oružja: ulaz u meka tkiva je manji nego u kosti, u kosti je manji nego u DM, a u DM manji od u mozgu. U području izlaza ove vrijednosti su obrnutim redoslijedom.

Strana tijela (fragmenti kostiju, čestice pokrivala) u području ulaza nalaze se u dubini kraniocerebralne rane, uglavnom na udaljenosti od oko 5 cm od njenog početka, iako mogu prodrijeti i dublje. U području izlaznog otvora strana tijela se uglavnom nalaze u mekim tkivima glave.

Samohodne rane

Samohodna puška je oružje ručne izrade. To je metalna (najčešće od željeza) cijev, ojačana u drvenoj kutiji. I promjer, i dužina, i čvrstoća cijevi su vrlo različiti i ovise o mašti proizvođača. Najčešće samopale prave tinejdžeri, zbog čega su rane od samopala najčešće kod djece.

Krhkost cijelog uređaja često dovodi do činjenice da kada se ispali, samohodni pištolj eksplodira u rukama strijelca i rani samog strijelca.

Zatvarač samohodnog topa obično je napunjen olovom. Često se za "snagu" vijak uvija kroz zatvarač u okomitom smjeru. Takav dizajn predisponira, posebno kada se koristi pravi, čak i lovački barut, oslobađanje ne samo projektila iz samohodnog pištolja, već i njegovog zatvarača, uz ranu samog strijelca. Činjenica da svi hici iz samohodnih topova ne završavaju samopovređivanjem objašnjava se činjenicom da tinejdžeri najčešće koriste domaći barut (mješavina sumpora i zdrobljenog uglja s raznim dodacima u obliku kalijevog permanganata i sl.), koji ima mnogo manju eksplozivnu snagu od borbene. Samohodne rane su često kombinovane (glava i šake strijelca, mnogo rjeđe grudi ili stomak), nastaju prilikom eksplozije takvog uređaja u rukama strijelca. Rana na glavi je često uzrokovana olovnim odlivom zatvarača oružja. Punjenje je ili pucano, ili olovne kugle, ili "rezane" (komadi isječene žice), ili druge metalne formacije.

Veličina i neodređeni oblik olovnog odljevka zatvarača samohodne puške također određuju konfiguraciju rane - pocijepana je, velike površine i ima sve znakove prostrelne rane. Rana može biti samo meko tkivo, nepenetrirajuća sa oštećenjem kostiju ili penetrirajuća sa značajnim oštećenjem mozga. Projektil (ili projektili) koji pogodi glavu može rikošetirati i s vanjske površine lubanje i unutar nje. Rana je obično kontaminirana kosom, pokrivalom za glavu, kostima lubanje i česticama projektila.

Kada se puca iz neposredne blizine pri punjenju samohodnog pištolja malim sačmom ili sjeckanjem, po obimu i dubini lezije, rana podsjeća na ranu od sačmarice. Kada udari olovni odljevak, rana je obično slijepa s masivnom lezijom moždane supstance. Penetrirajuće rane su rijetke, a ako se i pojave najčešće su tangencijalne ili tangencijalne. U slučaju samopovređivanja olovnim odljevkom najčešće su zahvaćena čeona kost s desne strane i prednji režanj mozga. U ovom slučaju oštećenje mozga može biti i masivno i relativno malo. Jednom u šupljini lubanje, olovni odljevak u njoj može migrirati kako u supstancu mozga, tako i kroz njegov ventrikularni sistem i kroz međuljušne prostore. Posmatrali smo povrijeđenog tinejdžera koji je ranjen ubacivanjem zatvarača samohodne puške u desni prednji režanj mozga. U lokalnoj bolnici pacijentu je urađen kraniogram po kojem je utvrđena lokacija projektila. Rana je zašivena, a pacijent je prevezen u Institut. N.V. Sklifosovsky automobilom (staza - 25 km). Po prijemu, prije operacije, urađena je kraniografija na kojoj je određen olovni odljevak u području trougla lijeve komore. Pacijent je operisan. Izrađena primarna hirurška obrada rane. Projektil (olovni odljevak) uklonjen. Postoperativni tok je bio komplikovan meningitisom. Ranjeni muškarac je otpušten u zadovoljavajućem stanju.

RANE OD PLINSKIH PUSTOLJA

Plinsko oružje uglavnom je predstavljeno pištoljima ili revolverima različitih kalibara. Povrede od pištolja kalibra 6 mm i manje su obično lakše i žrtve se ne hospitalizuju. Najčešći su pištolji ili revolveri od 9 i 12 mm (na primjer, domaći revolver tipa ICEBERG), rjeđe većeg kalibra. S povećanjem kalibra oružja, povećava se ne samo njegova razorna moć, već i težina i dimenzije, zbog čega je takav revolver neudobnim za nošenje.

Cijev plinskog oružja nije narezana. Njegov zatvarač ima vertikalni most koji dijeli cijev na pola i čini oružje neprikladnim za upotrebu sa sačmarom.

Patrone imaju prazno punjenje (glasan hitac imitira hitac iz službenog oružja) ili plin. Punjenje plina je također različito - to su ili suzavci-lakrimati kao što su hloroacetofenon, bromobenzil cijanid, hloropikrin, ili kijanje (adamzit, difenilhlorarsin, itd.), ili njihove mešavine. U inostranstvu proizvode patrone sa nervnim gasom. Ovi kertridži su zabranjeni za upotrebu u Rusiji. Osim toga, proizvode se specijalne patrone za pse - antidog.

Obično rane od plinskog oružja ne prodiru. Ali kada se puca iz neposredne blizine, posebno u području ljuski temporalne kosti, može doći do pukotina i depresivnih fraktura lubanje s oštećenjem dura mater i samog mozga (prodorne rane lubanje.

Prema našim podacima, rane od plinskog oružja javljaju se kod otprilike 16-17% žrtava; oštećenje kostiju lobanje javlja se u 6-7%.

Kod penetrirajućih rana u šupljinu lubanje mogu se unijeti ne samo fragmenti kostiju, već i elementi plinske patrone - razne brtve koje odvajaju punjenje baruta i plinski projektil i drže plinsko punjenje i sam plin. Kada se puca u usta, može doći do višestrukog prijeloma kostiju baze lubanje uz obilno krvarenje i likvoreju iz nosa ili ušiju, ili u usnu šupljinu iz nastalih pukotina u kostima baze lubanje.

Kada se puca sa kratke udaljenosti (0,5-1,5 m), fraktura lobanje obično ne dolazi. Rana mekog tkiva pokazuje znakove prostrelne rane (opekotine, uključivanje čestica baruta). Nema olova. Rana sa neravnim, zgnječenim ivicama, zaobljene veličine od 0,5 do 3 cm. Opeklina kože može se proširiti i izvan rane. U prvim satima iz rane se širi miris gasa. U rani mogu biti strana tijela. U zavisnosti od ugla kontakta gasnog mlaza sa lobanjom, može doći do odvajanja mekih tkiva od njenih kostiju.

Usljed udara plinskog mlaza na kost lubanje, intrakranijalni sudovi (meninge i mozak) mogu puknuti na mjestu udarca, nakon čega dolazi do stvaranja intrakranijalnih hematoma (epiduralnih, subduralnih ili intracerebralnih) ili žarišta kontuzija mozga ili hemoangiopatske ishemije. (zbog fenomena kavitacije), ili subarahnoidalnog krvarenja (Sl. 22-5). Povrede od gasnog oružja mogu biti praćene potresom mozga.

Rane od gasnog oružja su kombinovane. U ovom slučaju na tijelo djeluju sile udarca (izbačeni projektil plina), eksplozija baruta (termalna opekotina), djelovanje plina na tkivo (hemijska opekotina i toksično djelovanje). Ove opekotine mogu biti površne ili se prostiru na cijelu dubinu tkiva, a kod prodornih rana i na mozak. Hemijske opekotine najčešće nestaju nakon 10-15 minuta. U nekim slučajevima može se razviti i nekroza kože. I jedno i drugo, prema našim zapažanjima, utiče na zarastanje rana. Ulazak plina u kranijalnu šupljinu može uzrokovati toksični encefalitis.

Rice. 22-5. Kraniocerebralna povreda od hica iz gasnog pištolja. CT. Subarahnoidalno krvarenje u predelu desne Silvijeve fisure. Hematom mekog tkiva u desnoj temporo-parijetalnoj regiji.

Rane od plinskog oružja mogu dovesti do motoričkih, senzornih ili mentalnih poremećaja. Ponekad može doći do smrtnog ishoda zbog toksičnog plućnog edema.

RANE OD RAKETA

Obično se radi sa kratke udaljenosti. Koriste se laki ili bučni raketni bacači. Lezija ima sve karakteristike pucnja (opekotina, prošarana česticama baruta), ali na rubovima rane nema olova. Lezija se proteže na velikom području glave. Rana sa neravnim ivicama, duboka opekotina kože, praćena nekrozom mekog tkiva. Rane su često penetrirajuće sa opsežnim pukotinama i usitnjenim prijelomima lubanje uz prisustvo stranih čestica (fragmenti same rakete, dijelovi pokrivala za glavu itd.). Opekline nastaju ne samo termičkim, već i hemijskim, posebno ako u raketnom projektilu ima fosfora. Dakle, poraz je kombinovan. Liječenje takvih rana je posebno teško i dugotrajno.

POVREDE OD EKSPLOZIVNIH UREĐAJA

Za razliku od minsko-eksplozivnih rana od bojnih mina, ručne minsko-eksplozivne naprave nemaju košulju (metalni omotač). U slučaju eksplozije, takav uređaj proizvodi minimalan broj fragmenata. Ovo objašnjava mali broj stranih tijela koja prodiru u lobanju sa ovakvim oštećenjem. Obično su to ili sekundarni projektili (kamenje, komadi drveta ili drugi fragmenti predmeta koji se nalaze u zoni eksplozije, ili sitne čestice žice ili drugih materijala koji se koriste u montaži plastične eksplozivne naprave).

Uzmimo primjer. Ranjeni V., star 38 godina, povrijeđen je januara 1998. godine kada je plastična naprava eksplodirala na prozorskoj dasci jedne kancelarije. Nije izgubio svijest. Gravitacijom je odvezen u jednu od moskovskih bolnica, gdje je za 5-10 minuta izgubio svijest do kome. Nastao je kolaps. Teški lijevostrani egzoftalmus, hemipareza lijeve strane, bučno disanje, hipertonus mišića ekstremiteta. Konvulzivni sindrom. Puls 52 otkucaja u minuti. BP 180/100 mmHg Art. Višestruke ubodne rane na glavi i trupu. intubacija. IVL. Izrađena resekciona trepanacija lobanje 3x3 cm (!). Uklonjen je subduralni hematom od 50 ml. Prebačen u Istraživački institut Sp. N.V. Sklifosovsky. Sopor. Lijeva hemipareza. Pregledni kraniogrami pokazuju mala strana tijela metalne gustine. Na CT-u - više malih stranih tijela, područja cerebralne ishemije i krvarenja. Uprkos intenzivnoj terapiji, stanje ranjenika je nastavilo da se pogoršava, stupor je prešao u komu. Ponovljeni CT je pokazao povećanje žarišta cerebralne ishemije, povećanje hemoragijske komponente u njima, prisustvo stranih tijela i rezidualni subduralni hematom. Reoperacija - radikalno liječenje rane lobanje i mozga, uklanjanje subduralnog hematoma 50 ml. Encefalitis se razvija u postoperativnom toku. Žrtva je umrla 3 sedmice nakon povrede. Dijagnoza: Eksplozivna penetrirajuća povreda lobanje. Višestruka intrakranijalna strana tijela. Višestruka žarišta crvenog i sivog omekšavanja mozga. Subduralni hematom u desnoj parijetotemporalnoj regiji 50 ppm. Meningoencefalitis. Edem mozga. Višestruke nepenetrirajuće rane trupa i udova. Barotrauma pluća.

Ovo zapažanje potvrđuje tezu da ranjenike sa PMCI treba operisati samo na specijalizovanim neurohirurškim odeljenjima, a da operaciju obavljaju samo iskusni neurohirurzi. Defekt primarne operacije: vrlo mala rupa od neravnina, kroz koju nije bilo moguće izvršiti temeljitu reviziju i saniranje rane lubanje i mozga. Strana tijela su ostavljena u predjelu otvora, što je rezultiralo razvojem encefalitisa. Težina, obim i dubina oštećenja lubanje i mozga zavise od jačine eksplozivne naprave, udaljenosti od ranjenika, od toga da li je do poraza došlo u zatvorenom ili na otvorenom.

U slučaju eksplozije praćene višestrukim sekundarnim projektilima kada je žrtva blizu epicentra, rane mogu biti opsežne i prodorne. Imaju poderane ivice, prljave su, sadrže mnogo stranih tijela. Prijelomi lobanje mogu biti višestruki ili linearni. I primarni i sekundarni projektili mogu prodrijeti duboko u kranijalnu šupljinu i uzrokovati značajna mehanička i termička oštećenja. Sve se to razvija u pozadini barotraume s višestrukim zatajenjem organa.

POVREDE OD PNEUMATSKOG ORUŽJA

Pneumatsko oružje uključuje razne uređaje, iz kojih se bacanje projektila vrši komprimiranim zrakom (gasom). Postoje pištolji s kratkom cijevi (pištolji ili revolveri) i dugocijevni (pneumatski - "vjetar"). Pneumatsko oružje je kompresor i balon. Kompresorski uređaji imaju komoru u kojoj se zrak komprimira pomoću posebne poluge. U cilindričnim uređajima, komprimirani zrak se nalazi u cilindrima koji se nalaze ispod cijevi ili u dršci oružja. Pucano kao pamuk, tiho. I sačmarice i pištolji mogu imati cijev s puškom ili bez puške.

Domet pucanja do 100 metara. Destruktivna snaga na udaljenosti do 50 metara. Kalibar metka - od 3 do 5,6 mm. Na ovoj udaljenosti, u zavisnosti od stepena kompresije vazduha u datoj vrsti oružja, ispaljeni metak može probiti kosti lobanje. Ranjenog čovjeka s prodornom ranom u lobanju nakon hica smo posmatrali sa udaljenosti od oko 10 metara. Slična zapažanja su opisana u literaturi.

Rane od pneumatskog oružja imaju karakteristike i vatrenog oružja (prisustvo metka, olovne ivice rane), a razlikuju se od njega - nema barutnog punjenja, dakle nema opekotina, nema barutnih inkluzija. Češće nego ne, to su pojedinačne rane. Međutim, pri upotrebi mitraljeza "vjetar" ozljede mogu biti višestruke. Na sl. 22-6 prikazani su tipovi pneumatskog oružja i njihovi projektili.

Karakteristike rana od pneumatskog oružja:

1. Obično je metak jednostruki, sferni, kalibra 3-5,6 mm.

2. Rana na lobanji je često neprobojna (naročito ako je hitac ispaljen iz glatke cijevi sa srednje ili velike udaljenosti).

3. Ulaz je "pinpoint" (2-3 mm), obično ne krvari. Rubovi su mu naborani. Rana ne zjapi. Bez izgaranja i uključivanja praha. Moguće "olovne" ivice rane.

4. Prodor metka je plitak, nema prodornih rana. Često postoje "klizne" rane na svodu lobanje. Kod prodornih rana moguće je unutrašnje rikošetiranje i prijelomi unutrašnje staklaste ploče. Zbog relativno male kinetičke energije metka i njegove mase, hidrodinamički učinak na mozak projektila ispaljenog iz zračne puške je manji nego kod prostrelne rane. Dakle, manje oštećenje mozga nego kod prostrijelne rane kako u samom kanalu rane, tako i blizu njega i na daljinu. Kako

kod prodornih i nepenetrirajućih rana lobanje mogući su prijelomi samo unutrašnje staklaste ploče.

5. Kanal rane je manje kontaminiran stranim telima nego sa prostrelne rane.

6. Kod nepenetrirajućih rana, kod "kliznih" rana bez prijeloma kostiju lubanje moguće je formiranje intrakranijalnih hematoma i kontuzionih žarišta kako na mjestu ozljede tako i na udaljenosti od njega.

Kraniocerebralne rane od oružja mogu uzrokovati i uređaji namijenjeni za ekonomske svrhe, na primjer, iz pištolja. Takve ozljede karakteriziraju značajne lezije samo mekih tkiva, odnosno kostiju lubanje i mozga. Rane mekog tkiva su razderane, obično velike površine, iako mogu (po površini) biti beznačajne. Zavisi koji je dio tiple ozlijeđen ("glava", bočno).

Rice. 22-6. Vrste pneumatskog oružja i njihove čaure (dijagram).

Krvarenje je obično malo. S porazom glavnih žila vrata (karotidne arterije) ili drugih velikih sudova glave, može biti vrlo značajno. Nakon ozljede arterije, tipl može pokriti njen otvor kao neka vrsta čepa, što treba imati na umu prilikom hirurškog liječenja takvih ranjenika. Ako tipl udari “glavom” u lobanju, ulaz može biti mali, ali mozak može biti oštećen do znatne dubine (Sl. 22-7).

Tangencijalne i prodorne rane lubanje karakteriziraju linearne pukotine koje se protežu radijalno od mjesta kontakta tipla sa lobanjom i višestruko usitnjeni, često udubljeni prijelomi. Fragmenti kostiju mogu prodrijeti u lobanju do dubine od 5 cm ili više Značajna kontaminacija stranim tijelima. Tipla može viriti iz rane ili može biti prekrivena mekim tkivom. Oštećenje mozga je predstavljeno kanalom rane, sivim i crvenim omekšavanjem medule.

Rice. 22-7. Kraniogram u direktnoj projekciji. Penetrirajuća rana od tipla.

RANE OD OD PROLJEĆA-CARLABRE

To uključuje rane nanesene projektilima ispaljenim iz luka, samostrela ili sprava za gađanje s oprugom (pištolji ili puške, uključujući i za podvodni ribolov) ili dječjih pištolja, projektil iz kojeg (strijela sa oštrim vrhom ili vrhom koji usisava gumu) kada pogodi oka može dovesti do ozbiljnih ozljeda. Moderan luk (uglavnom sportski luk) izrađen je od kombinacije drveta, metala i plastike (kompozitni luk), ima pokretni nišan i do 4 stabilizatora. Žica je napravljena od sintetičkih niti. Ukupna težina je oko 1,5 kg. Dizajniran za bacanje strelica. Dužina strele - od 60 do 120 cm, debljina - 0,5-1,2 cm Izrađuje se od trske, drveta, plastike i drugih materijala. Luk ima visoku preciznost sa dometom leta strele do 350 metara. Borbena glava strijele - vrh - izrađena je od metala ili plastike. Oblik vrha je raznolik: dva, tri ili

višestruki, sa ili bez zareza, u obliku viljuške, konusni. Pucanj je nečujan. Glavni nedostatak je glomazan dizajn.

Samostrel (samostrel) je drevno oružje za bacanje. Sastoji se od dva glavna dijela - snažnog luka i kundaka. Krevet u modernim samostrelima napravljen je od plastike, što značajno smanjuje težinu oružja. Strelice su kratke. Samostrele su Nemci koristili tokom Prvog svetskog rata kao bacače granata. Mogu se koristiti strelice opremljene eksplozivnim i zapaljivim projektilima.

U vezi s razvojem samostrelskih sportova, kasnih 40-ih i ranih 50-ih godina, dizajn samostrela značajno se poboljšao. Poboljšan je sistem punjenja, pojavili su se sklopivi samostreli, samostreli opremljeni optičkim nišanom, što je značajno povećalo brzinu paljbe i preciznost vatre. Nadogradnja tetive luka uvelike je povećala domet. Energetski kapacitet samostrela premašuje njuška energija meci patrone Parabellum kalibra 9x12 mm, ispaljeni iz pištolja ili mitraljeza. Domet paljbe modernog borbenog samostrela doseže 200 metara ili više. Strijela ispaljena iz samostrela može probiti prsa ne samo osobu, već i losa. S obzirom na bešumnost pucnja, postaje jasno da su lovokradice zainteresirane za ovo oružje.

Kada udari u oklop od filamenta, strijela samostrela odvaja konce prsluka i može pogoditi osobu pouzdanije od metka iz vatrenog oružja (pištolja). S obzirom na dizajn nekih vrhova strela samostrela, koji sprečava njihovo uklanjanje iz tela bez dodatnih, značajnih povreda tkiva ili stvara ogromna oštećenja i mekih tkiva i mozga, brojne zemlje su počele da proizvode posebne borbene samostrele, što ukazuje na povećanje u ranama od samostrela u bliskoj budućnosti. Slika 22-8 prikazuje tipove oružja sa samostrelom i oprugama i granate koje se koriste u njima.

Udarna snaga luka i samostrela u smislu dubine i masivnosti ovisi ne samo o dizajnu oružja, već i o dizajnu i materijalu od kojeg je strijela napravljena. Strelice sa metalnim vrhom, pod jednakim uslovima, imaju veću prodornu moć od onih sa plastičnim ili drvenim. Strelice mogu nanijeti i prodoran i nepenetrirajući FM (Sl. 22-9).

Rice. 22-8. Vrste oružja samostrel-greda-opruge i granate koje se koriste u njima (dijagram).

Dubina prodiranja koštanih fragmenata - od površinskih, nepenetrirajućih, do dubine prodiranja vrha strijele. Strelica ili njeni dijelovi mogu viriti iz rane. Urezani metalni vrh može imati efekat eksplozivnog metka kada je pogođen iz blizine. Dijelovi takvog vrha mogu se nalaziti i u mekim tkivima glave i u tvari mozga na različitim udaljenostima od ulaza. Fragmente plastičnog vrha je teže otkriti, jer. mnoge plastike su rendgenski negativni.

Posebnu su složenost rane uzrokovane puškama sa strijelama za podvodni ribolov. Ove strele imaju složenu konfiguraciju vrha i posebno ih je teško ukloniti iz rane, čak i uz dodatne rezove.

Rice. 22-9. Dijagonalna prodorna rana od strijele samostrela. Kraniogram je prikazan sa neurohirurškog odjela Moskovske gradske kliničke bolnice br. 7 V.A. Nevzorov.

Rane mekih tkiva lubanje su male i po površini odgovaraju prečniku strelice. Kod tangencijalnih rana, kada strelica klizi duž svoda lubanje, mogu nastati razderotine znatne dužine (do 5-10 cm). Rubovi rane - od posječenih do poderanih, ovisno o konfiguraciji vrha. Posjekotine mogu krvariti.

Oštećenje kostiju lubanje - od perforacije s unošenjem fragmenata kosti u njenu šupljinu kada strelica pogodi okomito na površinu lubanje, do udubljenih, usitnjenih prijeloma ili linearnih pukotina - ovisno o udaljenosti

MEDICINSKO BALISTIČKE KARAKTERISTIKE

Udarna sila metka (njegova kinetička energija) ovisi o masi (manje) i brzini leta (više). Smanjenje kinetičke energije projektila ispaljenog iz lovačkog oružja i njegova relativno mala (u poređenju sa živim projektilom) brzina također određuju njegovu nižu ubojnu snagu.

Malokalibarski meci ispaljeni iz lovačkog oružja, u poređenju sa mecima malog kalibra iz vojnog oružja, zbog manje kinetičke energije lakše gube početnu orijentaciju u letu. Sklone su prevrtanju u većoj mjeri nego meci iz službenog oružja. Oklop takvog metka može puknuti, a sam metak se može deformirati. Stoga, ne mora nužno da udari „nosom“ u glavu. Pogodak se može desiti i bočno i odozdo, mogu nastati uslovi koji doprinose lomljenju metka pri udaru. Stoga su medicinsko-balističke karakteristike metaka različitih kalibara od praktičnog interesa.

Date karakteristike su izračunate za punjenje vojnog malokalibarskog oružja. U lovačkim puškama, kao što je već spomenuto, punjenje je slabije, što uzrokuje nižu kinetičku energiju metka, a samim tim i njegovu manju ubojnu silu (početna brzina sfernog projektila je oko 350-400 m/s). Stoga su rane nanesene lovačkim puškom manje opsežne nego borbenim.

Tabela 22-1

Balističke karakteristike metaka različitih kalibara (20)

Tabela 22-2

Energija ranjavog projektila prenosi se na tkiva u zavisnosti od njegovog kalibra (20)

Kada "glavom" pogodi lobanju, metak mijenja svoj položaj u vertikalni (ili mu se približava), a kada metak udari u bočnu površinu, dolazi do bržeg povratka kinetičke energije. I jedno i drugo dovodi do povećanja zahvaćenog područja. Najveći povrat energije se dešava kada metak izađe iz lobanje. Stoga se upravo ovdje dešavaju najveća oštećenja lubanje i mozga. Kod metka malog kalibra, kanal rane postaje lijevkast. Kao što je već spomenuto, destrukcija je izraženija na izlazu nego na ulazu.

U lovačkom i pneumatskom oružju s glatkom cijevi koriste se kugle. Kuglični projektil pneumatskog oružja ima prosječnu masu od 1,3 g i početnu brzinu od oko 350 m/s. Okrugla lopta lovačke puške je mnogo veća i odgovara kalibru oružja. B "samohodni topovi" također često koriste kuglični projektil. Njegova masa, promjer i početna brzina su vrlo varijabilni i zapravo ne samo individualni za svaki pojedinačni samopal, već i za svaki pojedinačni hitac (masa punjenja, kvaliteta i količina barutnog punjenja ili surogata baruta itd.). Zajedničko svim sfernim projektilima je da se pri udaru u lobanju malo deformiraju (osim sferičnih projektila od olova ili kalaja u odnosu na samohodne topove).

Konfiguracija i struktura lubanje (zaobljen, zatvoreni prostor ograničen kostima), specifična struktura njenog sadržaja (viskozni mozak u kombinaciji s tekućinom - krv i likvor, međućelijska tekućina) stvaraju gotovo idealne uvjete za ispoljavanje "eksplozivna" akcija metka.

Prvi pokušaji da se objasni eksplozivno dejstvo vatrenog oružja na lobanju i mozak zasnivali su se na pretpostavci da, kada projektil uđe u lobanjsku šupljinu, u njoj stvara pritisak vazduha, kao u zatvorenom prostoru, što dovodi do pucanja lobanje. mozga i pucanja lobanje. Također se vjerovalo da "užarenost" i "otopljenje" projektila također doprinosi pucanju lobanje i mozga. Međutim, školjka se "zagreva", a još više "topi" nikako uvek, a čitav niz lezija i mozga i lubanje ne može se objasniti takvim prikazom.

Godine 1901. predložena je teorija "hidrostatičkog i hidrauličkog pritiska" prema kojoj se, prema Pascalovom zakonu, pritisak projektila (njegova masa i snaga) koji je pogodio lobanju ravnomjerno širi u mozgu. Upravo taj pritisak uzrokuje pucanje lubanje na udaljenosti od ulaza i kanala rane. Ova teorija hidrauličkog pritiska bila je prilično uobičajena.

Teorija je bila konzistentnija sa stvarnošću, prema kojoj se raspodjela sile projektila unutar lubanje ne odvija ravnomjerno, već u skladu sa hidrodinamičkim zakonima, „jer sva destrukcija ima jasno rastući karakter naprijed, prije svega u smjeru let metka i koso u stranu." Pokazalo se da je oštećenje lubanje i mozga složen čin i determinisano je mnogim razlozima - fizičkim i biološkim karakteristikama zahvaćenih tkiva, stepenom njihovog potresa, udarnom snagom projektila, deformacijom i prevrtanjem tkiva. metak, koji zavisi od debljine, krhkosti i elastičnosti kostiju lobanje, kako kod svake žrtve, tako i kod svakog oštećenog područja. Vjerovalo se da za oštećenje mozga nije važno da u njemu raste hidraulički tlak (od pogođenog projektila), već da se od udarca metka potrese cijelom svojom masom.

Nastali udar se prenosi u valovima u smjeru leta metka na zidove lubanje i povećava destrukciju koja je u njima započela. Glavni razlog širenja oštećenja viđen je u enormnoj udarnoj sili projektila i velikom povratku ljudstva (kinetičke energije) u biološka tkiva. Vjerovalo se da je mozak uključen u uništavanje (pucanje) lubanje pritiskom na nju iznutra. Glavni uvjet za uništenje lubanje nije sadržaj vode u mozgu, već sposobnost njegove mase da prenosi pritisak u svim smjerovima. Vjerovalo se da je za uništenje lubanje odlučujuća specifična težina (relativna gustina u modernom smislu) mozga - što je veći, to je veće uništenje kostiju lubanje.

Također se vjerovalo da je djelovanje metka slično djelovanju klina. Stoga je količina vode sadržana u mozgu od velike važnosti za uništavanje kostiju lubanje.

Da bi se objasnio uticaj projektila na lobanju i mozak 1894. godine, izneta je teorija "hidrodinamičkog pritiska". Prema ovoj teoriji, metak može prenijeti svoju brzinu (kinetičku energiju) na tečnost. U ovom slučaju u tečnosti se pojavljuje „živa sila“ koja ima „eksplozivni efekat“. U mozgu, kao u gelu, metak prenosi svoju brzinu na masu. Ova brzina koja se prenosi uništava veze pojedinih dijelova mozga, što je posebno vidljivo kada se puca sa kratke udaljenosti. Zbog "napada" mozga na dura mater i kosti lubanje, one su uništene. Kada se ispali sa velike udaljenosti, projektil gubi dio svoje brzine. U ovom slučaju, brzina koja se prenosi na mozak je manja nego kod hitaca s kratke udaljenosti. Ova brzina koja se prenosi nema dovoljno energije da uništi mozak i lobanju, zbog čega se u ovom slučaju ne uočava pucanje lubanje ili se javlja rijetko iu obliku izduženih pukotina.

Godine 1898. O. Tilmann je otkrio da kada granata udari u lobanju, ova potonja "nabubri" iznutra. U zavisnosti od ove snage, lobanja ili pukne ili se sruši. Eksplozivno djelovanje nije raspoređeno ravnomjerno u svim smjerovima, već je usmjereno konusno, prema izlazu i samo djelomično u bočne strane. Prema njegovom mišljenju, projektil prvenstveno djeluje na mozak, a tek sekundarno na lubanju.

Zajedničko svim ovim teorijama je da se prilikom prostrijelnih rana mozak uništava ne samo duž kanala rane, zbog direktnog kretanja projektila kroz mozak, već i na udaljenosti od njega, po cijeloj njegovoj masi, što uzrokuje ozbiljne stanje ranjenika. Potres mozga pokriva ceo mozak. Stepen i radijus oštećenja mozga odgovaraju ljudstvu ozlijeđenog projektila.

O. Tilmann je smatrao da se kanal rane sastoji od zone zgnječenog tkiva u samom kanalu, a oko njega, idući u debljinu mozga, nalaze se zone omekšavanja slojeva mozga najbližih kanalu rane i na udaljenost od nje zona potresa mozga. U ovim zonama uočavaju se tačkasta krvarenja, sklona porastu i najmanja ruptura moždanog tkiva. Stepen i radijus oštećenja mozga direktno su proporcionalni ljudstvu projektila (kinetičkoj energiji).

Interesovanje za efekte projektila na lobanju i mozak ponovo je počelo tokom Drugog svetskog rata. Godine 1946. pokazano je da destruktivni učinak projektila na lubanju ovisi o njegovoj kinetičkoj energiji. Međutim, kinetička energija nije jedini faktor koji određuje stupanj ozljede kod traumatske ozljede mozga. Zavisi i od oblika projektila, ugla njegovog kontakta sa lobanjom i otpornosti mekih tkiva. Ovo posljednje ovisi o viskoznosti tkiva. U ovom slučaju, granični sloj tkiva prianja uz projektil i kreće se s njim. Kako se projektil kreće, tkivo koje je prianjalo za njega se lomi, stvara turbulenciju u kanalu rane i ispunjava kanal svojim grudvicama. Ovdje je oblik projektila od velike važnosti - fragmenti (kada se ispaljuju iz samohodne puške različitih oblika, olovnih odljevaka) uzrokuju veći otpor od metka (ili naboja kugle u lovačkom ili pneumatskom oružju).

Prema A.Yu. Sozon-Yaroshevich, kada projektil pogodi glavu, stvara se balistički val koji ima oblik parabole. Udaljava se od glave metka u svim smjerovima na udaljenosti od 4-5 svojih dužina. Energija projektila se ovom parabolom prenosi u mozak, ista parabola također stvara otpor. U isto vrijeme, čestice mozga u blizini kanala rane postižu određenu brzinu, odvajaju se, pomiču, talože se u kanalu rane, stvarajući u njemu detritus. Kosti se cijepaju pod utjecajem konusa pokretne mase mozga, zbog njegovog utjecaja na unutrašnju površinu lubanje.

Nakon 1-3 dana od trenutka ozljede, na CT-u na udaljenosti od kanala rane moguće je identificirati žarišta oštećenja mozga u obliku tzv. žarišta kontuzije I, II ili III tipa. U budućnosti se ta žarišta ili smanjuju, povlače ili obrnuto, povećavaju volumen kako zbog svog gustog dijela, tako i zbog perifokalne zone ishemije i edema. Tada takav patološki fokus može postati "agresivan", uzrokovati sve veću dislokaciju mozga sa kompresijom njegovog trupa, što može zahtijevati kiruršku intervenciju. Sva takva patološka žarišta, kasno otkrivena na CT-u, mogu doživjeti takvu metamorfozu (uključujući žarišta tzv. kontuzije mozga 1. tipa).

Pojavu i evoluciju takvih kasnih lezija objašnjavamo u terminima teorije kavitacije prilagođene medicini. Kada projektil uđe u šupljinu lubanje, u njoj se pojavljuju područja visokog i niskog tlaka. Prema teoriji kavitacije, negativan pritisak koji djeluje čak i u vremenu od 1/7 sec. "prouzrokuje stvaranje šupljina u tkivima, koje se, kada se pritisak izjednači, kolabiraju (kavitacija). Takve šupljine se najbrže pojavljuju u strujanju. tečnost, a to je krv u šupljini lubanje. Oni se i pojavljuju prvenstveno u krvi koja brzo teče. Kada se pritisak izjednači, a još više kada se poveća zbog oslobađanja kinetičke energije projektila, ovi mjehurići pucaju („kolapse” ). udarna sila. O mogućnostima takve hidrodinamičke sile svjedoči činjenica da može uništiti brodski čelični propeler. Oslobađajući se u krvi, ova sila djeluje na zid žile, oštećujući je i remeteći cirkulaciju krvi u njoj. Kao rezultat, u ovom području postoji žarište cerebralne ishemije. S blagim oštećenjem žile i obnavljanjem njegove funkcije, žarište ishemije nestaje. Kod težeg oštećenja zida žile, eritrociti dijapedezom prodiru kroz njega u žarište ishemije, formirajući takozvanu "kontuziju mozga II ili III tipa". Zapravo, ovo nije žarište kontuzije mozga, već žarišta posttraumatske hemangiopatske ishemije. U budućnosti, ovaj fokus može ili nazadovati ili rasti.

Mehanizam udarnih valova uzrokuje pojavu privremeno pulsirajuće šupljine, a kavitacija dovodi do razaranja ćelijskih i subcelularnih struktura. Istovremeno se iz umirućih stanica oslobađaju proteolitički enzimi, koji uzrokuju razvoj nekroze na udaljenosti od kanala rane. Dakle, dio nekroze medule, koji se nalazi na udaljenosti od kanala rane, je sekundarni i uzrokovan je poremećenom hemodinamikom i oštećenjem vaskularnog zida sa njegovim nervnim aparatom (žarišta traumatske hemangiopatske ishemije mozga).

Nakon što se projektil kreće kroz mozak, formira se pulsirajuća šupljina. Njegove dimenzije premašuju prečnik, posebno sfernog punjenja (peleti, kuglice iz pneumatskog oružja, kuglični metak iz lovačke puške) za 2-3 puta. Trajanje postojanja pulsirajuće šupljine premašuje trajanje kontakta projektila s moždanim tkivom. Stoga kanal za ranu nije ravna cijev sa glatkim zidovima. U stvari, tokom formiranja, a zatim i slijeganja privremeno pulsirajuće šupljine, susjedna područja mozga pucaju na različitim dubinama sa stvaranjem kapilarnih praznina (sl. 22-10) i oštećenjem krvnih sudova. Ovi bočni kapilarni prolazi, kao i glavni kanal rane, ispunjeni su cerebralnim detritusom, tečnom krvlju i njenim ugrušcima. Osim toga, mogu sadržavati strana tijela i, kao i glavni kanal, biti inficirani.

Rice. 22-10. Pukotine kapilara uzrokovane stvaranjem pulsirajuće šupljine i odvajanjem od kanala rane u tvar mozga, x 100.

Do uništenja medule dolazi ne samo od udara samog naboja, već i od stranih tijela (dijelova odjeće, dugmadi, kokarde, fragmenata kostiju).

Kinetička energija koju projektil prenosi u mozak, pored efekta kavitacije, izaziva i "molekularni potres mozga", koji uzrokuje funkcionalne poremećaje na udaljenosti od kanala rane. Ovi funkcionalni poremećaji smanjuju vitalnost tkiva i mogu dovesti do kasne sekundarne nekroze.

Kod teških traumatskih ozljeda mozga, uključujući prostrijelne kraniocerebralne rane, posebno kod eksplozivnih rana (a posebno improviziranih eksplozivnih naprava), dolazi do narušavanja oksidacije lipida – iereksične oksidacije lipida – LPO. To dovodi do pojave višestrukog zatajenja organa – PON. U pozadini iscrpljenosti antioksidativnog sistema i nedovoljne enzimske veze zaštite od reaktivnih vrsta kiseonika, dolazi do povećanja aktivnosti leukocita u području neposredno uz kanal rane. Ovi biokemijski pokazatelji omogućuju razjašnjavanje granica zone sekundarne nekroze i procjenu težine ozljede prema aktivnosti enzima superoksid dismutaze.

Na osnovu navedenog, može se pretpostaviti da u praksi priroda oštećenja lubanje ovisi o udaljenosti metka, kutu kontakta projektila s lobanjom, kinetičkoj energiji projektila u trenutku njegovog kontakta. sa lobanjom, centriranje metka (projektila), njegov oblik i struktura školjke, struktura lubanje na mjestu ozljede njegovog projektila.

KOMPARATIVNA STATISTIKA RATNIH I MIRNO VRIJEME

Opće karakteristike mirnodopskog CHMOR-a razlikuju se od vojnog. Dakle, u mirnodopskom vremenu postoji znatno manje kombinovanih FMIR-a nego u ratu.

Tabela 22-3

Učestalost kombinovanih i izolovanih povreda tokom vojnih operacija iu miru

Oštar pad kombinovanih NOR-ova u mirnodopskom vremenu (prema statistikama) objašnjavamo sljedećim razlozima:

1. U statistiku nisu uključeni oni koji su poginuli na mjestu događaja (njihovi leševi su završili u raznim mrtvačnicama grada).

2. Nisu uzete u obzir ni kombinovane povrede, u kojima su prednjače somatske povrede, a PMOR su, generalno, bile nepenetrantne, tangencijalne. Zanimljiv je broj prodornih i neprodornih FMOR-a u mirnodopskom i ratnom vremenu (vidi tabelu 22-4).

Tabela 22-4

Broj prodornih i neprodornih FMOR-a u ratnom i mirnom vremenu

Porast prodornih rana u mirnodopskim uslovima je zbog činjenice da se ranjenici brzo odvoze u bolnicu. Dakle, bolnička statistika uključuje i takve (prema težini ranjavanja) ranjenike koji stradaju na ratištu u ratu. To objašnjava i pojavu ranjenika u stražnjoj lobanjskoj jami, kojih u ratnim bolnicama praktički nema (oni umiru i na bojnom polju bez čekanja na evakuaciju ili u prvim fazama evakuacije - pre-bolnički). Iz istog razloga, u mirnodopskim uslovima broj žrtava sa dijametralnim ranama se udvostručuje (12,3%), dok se u ratnim dejstvima njihov broj kreće od 2 do 7%. U tabeli 22-5 prikazano je vrijeme dolaska ranjenika u ratno i mirnodopsko vrijeme.

Kao što se vidi iz tabele, 78,8% ranjenika u mirnodopskim uslovima hospitalizovano je u prva 2 sata od trenutka ranjavanja, dok je tokom rata samo od 8,4% (rat u Čečeniji) do 15 hospitalizovano u ovom periodu, 3% (rat u Afganistanu), što je povećalo broj teško ranjenih i broj umrlih među njima. Povećanje broja ranjenika koji su stigli u ratno vrijeme nakon dan ili više (u mirnodopskom vremenu, do tada su svi ranjenici već bili hospitalizirani), povećao je broj gnojnih komplikacija (posebno meningitisa i meningoencefalitisa) među njima. To se objašnjava činjenicom da su primarno hirurško liječenje rana i medicinska profilaksa i terapija u mirnodopskim uvjetima poduzeti mnogo ranije nego u ratu.

Tabela 22-5

Uslovi (od trenutka povrede) za prijem ranjenika u neurohiruršku bolnicu

DIJAGNOSTIKA

Dijagnoza FMOR-a u mirnodopskom vremenu ima svoje karakteristike (u odnosu na vojsku). To je zbog ranog (ubrzo nakon povrede) prijema žrtava u bolnicu, kada je njihovo stanje obično teško zbog mehaničke i psihičke traume. Često su u stanju šoka (posebno kod kombinovanih povreda), u karakterističnom posttraumatskom, "haotičnom" stanju. Rana hospitalizacija nakon nesreće predodređuje veliki broj teško povrijeđenih osoba u kritičnom stanju. U mirnodopskim uslovima praktično nema istovremenog dolaska velike mase ranjenika (20-50-100 ili više). Obično od 1 do 3-5 osoba dolazi u isto vrijeme. To vam omogućava da svu pažnju osoblja usmerite na njih i primenite sve potrebne mere reanimacije i dijagnostičke studije (CT, MRI, ultrazvuk, arterijska hipertenzija, radiografija, itd.). U ratnom vremenu, bolnice prve linije su lišene takvih mogućnosti. U uslovima civilne bolnice postoje uslovi da se ranjenik leči kod istog lekara (najbolje neurohirurga koji ga je operisao), sve do otpusta iz bolnice. U mirnodopsko vrijeme potrebno je napustiti termin "povreda nespojiva sa životom" kao štetan ne samo za konkretnog ranjenika, već i za medicinsku nauku. Takav termin, često vrlo subjektivan, podrazumijeva odbacivanje aktivnih dijagnostičkih i terapijskih mjera. To dovodi do toga da ljudi umiru, od kojih bi neki (iako mali) mogli preživjeti. Osim toga, odbijanje aktivnog liječenja takvih ranjenika dovodi do odbijanja potrage za novim, progresivnijim i pouzdanijim metodama liječenja, do napretka medicine. Upečatljiv primjer za to je razvoj metoda za liječenje istih CMCI - od potpunog odbijanja kirurške intervencije u njima i gotovo 100% smrtnosti u vrijeme N.I. piro-

gov, na radikalno hirurško liječenje kraniocerebralne rane u sadašnjosti i smanjenje mortaliteta na 18-37%.

Ovakav koncept tretmana PMOR-a u mirnodopsko vrijeme ne podrazumijeva promjenu vojno-poljske doktrine, kada istovremeno pristižu desetine, pa i stotine ranjenika, kada nema dovoljno medicinskog osoblja, kada su ranjenici podložni daljoj evakuaciji. Pod ovim uslovima, termin „povreda nespojiva sa životom“ je legitiman, jer. opravdava spašavanje života mnogih lakše ranjenih, a ne nekolicine teže ranjenih.

Dijagnoza PMOR-a zasniva se na sljedećim odredbama:

1. Primarna dijagnoza PMCI treba da bude brza, potpuna, zasnovana prvenstveno na kliničkom pregledu koji uključuje sve neophodne savremene instrumentalne i laboratorijske metode.

2. Sve dijagnostičke (kliničke i instrumentalne metode) studije i reanimaciju treba izvoditi paralelno jedna s drugom, ne ometati se, ne nadmetati se, već se međusobno nadopunjavati sa jednim zajedničkim ciljem - izliječenjem ranjenika.

3. Upotreba instrumentalnih dijagnostičkih metoda treba da se zasniva na principu isporuke uređaja ranjenicima, a ne ranjenicima aparatu (sa izuzetkom nepokretnih instalacija). Imenovanje složenih instrumentalnih metoda (na primjer, angiografija) treba izvršiti samo prema pojedinačnim indikacijama, koje moraju biti opravdane.

4. Dijagnostičke mjere treba prekinuti odmah nakon postavljanja potpune dijagnoze dovoljne za etiološko, uključujući i hirurško, liječenje.

Osnovni zadatak dijagnoze je utvrđivanje težine opšteg stanja ranjenika i broja povreda i njihovih karakteristika. Karakteristika FMOR-a podrazumijeva utvrđivanje broja rana i opis površine rane (uboda, poderane, posjekotine i sl.), prisustvo tragova opekotina i baruta, olovne ivice rane, prisustvo miris gasa. Stepen kontaminacije rane stranim tijelima, stanje lobanje, prisustvo i karakteristike prijeloma (pukotine, udubljene frakture), njihov broj i lokacija u odnosu na ranu (u njenom području ili na udaljenosti), utvrđuje se stanje unutrašnje staklaste ploče. Utvrditi kvalitet ozljede - meka tkiva, lobanja (kroz, slijepa, rikošetira, itd.), prisustvo stranih tijela u šupljini lubanje (kosti, školjke i sl.) i njihova lokalizacija u odnosu na ranu, kosti lubanje i moždanih režnjeva, utvrdi topografiju kanala rane - njegov tok (ravno, cik-cak), stanje moždanog tkiva kako u blizini kanala rane tako i na udaljenosti od njega (područja ishemije, konfluentna i punktatna krvarenja, prisustvo hematoma i njihove karakteristike (vrsta i lokalizacija, zapremina), prisustvo i jačina cerebralnog edema, njegova dislokacija (poprečna i/ili aksijalna), stanje moždanih komora i njihov sadržaj (hidrocefalus, prisustvo krvi ili hemotamponade, deformiteti, itd.), odrediti funkcionalno stanje mozga (prisutnost ili kršenje bioelektrične aktivnosti), stupanj oštećenja njegovog trupa.

Opšti medicinski i neurološki pregledi, kao i principi instrumentalnih pregleda opisani su u posebnim poglavljima priručnika. Fokusiraćemo se samo na neke od njihovih karakteristika u PMOR-u.

Klinički i neurološki pregledi imaju za cilj utvrđivanje opšteg stanja ranjenika i broja i kvaliteta postojećih povreda. Kod FMOR-a, rana na glavi može biti različitih veličina - od poderane skalpirane par cm (do 10 ili više) do vrha (na primjer, metak iz zračnog pištolja), što nije uvijek lako otkriti. Međutim, takva "točkasta" rana može biti prodorna, pa čak i prolazna. Primarni pregled može dati više od bilo kojeg instrumentalnog pregleda, uključujući CT. Posebno je važno detaljno pregledati cjelokupnog bolesnika s višestrukim ranama (npr. od pneumatskog mitraljeza) ili s ranama od metka. Da biste to učinili, glava ranjenika mora biti obrijana, inače može doći do velikih dijagnostičkih grešaka, sve do neprepoznavanja ulaza.

U mirnodopskom CHMOR-u postoje i kazuističke rane kada se pronađe ulaz

izuzetno teško, a nalazi se metak (projektil) u šupljini lubanje. Do ulaska metka u šupljinu lobanje može doći kada se puca u usta. U nekim slučajevima može postojati samo izlazna rupa na integumentu lubanje. Posmatrali smo pacijenta čiji je metak prošao kroz uho u lobanjsku šupljinu, ostavljajući na njemu samo tragove u vidu sprženih dlačica u predjelu vanjskog slušnog kanala. Sama školjka je bila u šupljini lubanje. Slični opisi dostupni su u literaturi. Metak takođe može ući u lobanjsku šupljinu kroz nosni prolaz. Veoma važan postulat je da je neurohirurg dužan da pregleda čitavog pacijenta, a ne samo glavu, ograničavajući se na opisivanje poremećaja nervnog sistema. Takođe, reanimator je dužan da pregleda cijelu žrtvu. Pri najmanjoj sumnji na ozljedu somatskih organa potrebno je uključiti srodne specijaliste (hirurg, traumatolog itd.).

Svim ranjenicima se prije svega rade kraniogrami lubanje u 2 međusobno okomite projekcije. Na osnovu ovakvih slika može se utvrditi da li ranjenik ima prodornu ili neprodornu ranu, koja je lokacija projektila u odnosu na kosti lubanje, razjasniti ulaz i izlaz, utvrditi prisustvo i kvalitet stranog tijela i njihovu lokaciju, utvrđuju prisutnost pukotina u lubanji kako u području ulaza, tako i na udaljenosti od njega, prisutnost prijeloma lamina vitrea.

U nekim slučajevima, posebno kod prostrijelnih rana (vidi sl. 22-3), na osnovu kraniograma nemoguće je utvrditi da li ranjenik ima prodornu ili neprodornu ranu. Pomaže u razjašnjavanju dijagnoze CT (vidi sliku 22-2). Kraniogrami pomažu u određivanju veličine i oblika projektila i na taj način određuju približnu vrstu oružja. Prema broju i prisutnosti projektila (npr. zrna) koji prodiru u šupljinu lubanje, prema kraniogramima može se pretpostaviti i domet hitca.

Ako se sumnja na likvoreju u nosu, ako stanje ranjenika dozvoljava, mogu se napraviti slike prednje lobanjske jame ili njena tomografija na kojima se može otkriti oštećenje etmoidne kosti (sl. 22-11). Kod povreda sljepoočne regije i kod likvoreje u uhu, opet, ako stanje ranjenika dozvoljava, da se dijagnosticiraju pukotine na piramidama, mogu se napraviti posebni snimci piramide temporalne kosti po Schülleru i Mayeru.

Rentgenska kompjuterska tomografija (CT) je visoko informativna moderna metoda za dijagnosticiranje PMOC-a. Strana tijela u kranijalnoj šupljini na CT-u mogu uzrokovati artefakte i često su značajna (vidi sliku 22-2), što je navelo neke da razmotre takvu studiju sa malo informacija. Ovo je duboko pogrešno mišljenje. Zapravo, CT u većini slučajeva pruža informacije koje nisu dostupne za druge instrumentalne metode, posebno ako se studija provodi u normalnom i "koštanom" načinu rada.

Rice. 22-11. Tomogram prednje lobanjske jame. Prijelom etmoidne kosti.

CT može dati jasnu predstavu o stanju kanala rane i moždanog tkiva kod određene ranjene osobe (tok i oblik kanala rane, prisutnost tekuće krvi i krvnih ugrušaka u njemu, njegov odnos s moždanim komorama , prisutnost stranih tijela u njemu (fragmenti kosti, ozlijeđeni projektil i dijelovi njegovih membrana, sekundarna strana tijela), određuju ulaz i izlaz, prisustvo krvarenja i kontuzionih žarišta u moždanom tkivu u blizini i na udaljenosti od kanala rane , itd.).

Kod MOR-a se intrakranijalni hematomi javljaju kod 32,5% ranjenika. Među njima, subduralni hematomi - 28,7%, epiduralni - 7,1%, intracerebralni - 57,1%, intraventrikularni - 7,1%. Prilikom karakterizacije hematoma na CT-u potrebno je napomenuti ne samo područje njegove distribucije, već i najveću visinu hematoma i njegov volumen, kao i volumen zone cerebralnog edema koja okružuje hematom i ukupni volumen cijelog patološkog žarišta - i gustih i edematoznih (ishemičnih) dijelova. Prisustvo malih hematoma od nekoliko ml u neposrednoj blizini unutrašnje koštane ploče lobanje može biti trag unutrašnjeg rikošetiranja projektila. Nastaju kao rezultat oštećenja malih žila moždane kore ili njegovih membrana, bilo ranjavajućim projektilom, ili oštrim fragmentima lamina vitrea.

CT vam također omogućava da odredite stanje samog mozga - prisutnost i težinu njegovog edema, prisutnost žarišta kontuzije i žarišta posttraumatske hemoangiopatske ishemije (prema šoku ili principu kavitacije), pomak mozga, kako horizontalnog tako i aksijalnog, te težine ove dislokacije, što je vrlo važno za određivanje taktike liječenja i obima kirurške intervencije. Kod difuznog, izraženog cerebralnog edema, kanal rane možda uopće nije određen, što kliničar treba uzeti u obzir prilikom postavljanja dijagnoze.

CT takođe daje prilično detaljnu sliku ventrikularnog sistema mozga – prisustvo ventrikularnog kolapsa (sa masivnom likvorejom) ili obrnuto hidrocefalus, prisustvo krvi u komorama ili hemotamponade jedne komore ili čitavog sistema, njihova deformacija, prisutnost blokade cerebrospinalne tekućine i njenog nivoa.

Poznato je da se prijelomi kostiju lubanje na CT-u otkrivaju samo u slučajevima U5 identifikovanih na kraniogramima. Prema našim zapažanjima, kod izvođenja CT-a u modusu „kost“, broj prijeloma lubanje otkrivenih na CT-u značajno raste i čak premašuje detekciju fraktura lubanje na kraniogramima. Međutim, postoji varijanta u kojoj se pukotine otkrivene na kraniogramima ne otkrivaju na CT-u i obrnuto. Stoga, prilikom dijagnosticiranja prijeloma lubanje i fragmenata kostiju unutar nje, potrebno je uzeti u obzir podatke i kraniografije i CT-a.

Značaj CT pregleda u dijagnostici PMCI (kao i u urgentnoj neurohirurgiji općenito) raste pravilnom organizacijom ove službe (24 sata rada, opremanje ordinacije respiratorom, kompletom za intubaciju ranjenika). , lijekovi za davanje kratkotrajne anestezije i, po potrebi, uključivanje anesteziologa u studiju). To omogućava izvođenje CT skeniranja kod ranjenika koji su u stanju motoričke uzbuđenosti i nisu u kontaktu sa osobljem, što se javlja kod više od 50% ranjenika.

Cerebralna angiografija se radi samo prema strogim indikacijama - ako se sumnja na ozljedu krvnog suda (pojava jednostranog egzoftalmusa, šum pri osluškivanju karotidnih arterija - sumnja na stvaranje arteriozinusne anastomoze, traumatska aneurizma, ruptura ili kompresija plovilo projektilom ili sekundarnim stranim tijelom, topografska lokacija ozlijeđenog projektila u projekciji glavnih arterija), a u nedostatku CT - za određivanje intracerebralnih hematoma.

Ultrazvučni pregled aparatima ECHO-11 ili ECHO-12 ima široku primenu i koriste ga skoro svi neurohirurzi. Omogućuje procjenu pomaka srednjih struktura mozga i time indirektno o prisutnosti formacije koja zauzima intrakranijalni prostor (hematoma), a indirektno o proširenju ventrikula ili ozbiljnosti cerebralnog edema.

Savremeni ultrazvučni uređaji omogućavaju skeniranje mozga radi proučavanja intrakranijalne cirkulacije (transkranijalna doplerografija) i skeniranje mozga kroz trepanacioni defekt, što je veoma važno u postoperativnom periodu (dijagnostika postoperativnih hematoma, praćenje razvoja cerebralnog edema, formiranje encefalitisa i apsces mozga). Posebno je zanimljivo intraoperativno skeniranje mozga, kojim se može lokalizirati strano tijelo smješteno u moždanom tkivu (Sl. 22-12), ili intracerebralni hematom, ili moždani apsces, što uvelike olakšava njihovu pretragu i uklanjanje. Upotreba ultrazvučnog skeniranja povećava radikalnost hirurške intervencije.

Prema elektrofiziološkim studijama (EEG, EP) ocjenjuje se funkcionalno stanje mozga u pre- i postoperativnom periodu.

Bakteriološki pregled je obavezan. Kod PMOR-a je to mnogo važnije nego kod otvorene kraniocerebralne ozljede. Dakle, prema različitim statistikama, broj gnojnih komplikacija nakon prostrijelnih prodornih rana lobanje tokom rata kreće se od 36,5-5,6, 84,0% do 95%. Takvo širenje u učestalosti komplikacija ovisi o tome u kojoj fazi evakuacije ranjenika je materijal obrađen. U ranim fazama evakuacije manje je gnojnih komplikacija (nemaju vremena da se razviju), u kasnijim fazama više. U miru ima manje gnojnih komplikacija nego u ratu (od 15 do 41% - N.I. Arzhanov et al., 1995., G.G. Shaginyan et al., 1995., N.E. Polishchuk et al., 1995.). Ovo se objašnjava činjenicom da se PST prostrelne rane u mirnodopskom vremenu provodi ranije nego u ratu.

Rice. 22-12 Ultrazvučno skeniranje mozga tokom operacije. Metak je određen (označen strelicom) u području falks-tentorijalnog ugla.

Bakteriološka studija u slučaju MOR-a je apsolutno neophodna kako za neposrednu prevenciju gnojnih komplikacija, tako i za njihovo naknadno liječenje (meningitis, encefalitis, apsces mozga, supuracija rana, osteomijelitis).

Bakteriološka kultura se uzima iz rane (meka tkiva lobanje, mozak) prije i nakon operativnog tretmana. Strana tijela uklonjena iz rane (fragmenti kostiju, sekundarna strana tijela, ozlijeđeni projektil) šalju se na sjetvu. Cerebrospinalna tečnost dobijena i pri prvoj punkciji i pri narednim punkcijama šalje se na bakteriološki pregled, bez obzira da li postoji meningitis ili encefalitis ili ne. Istovremeno, oni znače da su izvor infekcije primarnog meningitisa ili encefalitisa najčešće koštani fragmenti i sekundarna strana tijela. Izvor infekcije za kasni meningitis ili encefalitis su ozljeda stranih tijela (meci, fragmenti čaura).

PRINCIPI I TAKTIKA HIRURSKOG LIJEČENJA

One ne zavise toliko od razvoja same hirurške tehnike, koliko od napretka nauka asepse i antisepse, anesteziologije i reanimacije. Dakle, u predantiseptičkom periodu, tokom Sevastopoljske kampanje, kada je od 7 trepaniranih N.I. Pirogov od ranjenika je umrlo svih 7, rečeno mu je da teoretski takve ranjenike treba operisati, ali praktično svi umiru od nagnojenja rana. Zatim, prilikom postavljanja Lister zavoja, uspostavljena je taktika površinskog kirurškog tretmana rane, nakon čega slijedi primjena antiseptičkog zavoja. Tokom Velikog domovinskog rata, zbog nedostatka efikasnih antiseptičkih lijekova, korištena je taktika štedljivog kirurškog liječenja prostrijelnih rana na lobanji.

Trenutno, u eri razvoja antibiotika, moderne anesteziologije i reanimacije, eri mikroneurohirurgije, taktika hirurškog liječenja PMOR-a, posebno u mirnodopskim uvjetima, drastično se promijenila. Osnovni princip liječenja PMOR-a je njihovo rano, radikalno, završeno primarno hirurško liječenje, isključujući ponovnu hiruršku intervenciju. Ukloniti sva strana tijela (posebno koštane fragmente), tečnu krv i krvne ugruške, moždani detritus i nekrotično, neživo moždano tkivo, nakon čega slijedi aktivna drenaža rane, ispiranje drenaže i čvrsto šivanje. Aktivnu drenažu za ispiranje, moguće u različitim modifikacijama, široko koriste vojni neurohirurzi. Istovremeno je poželjno uklanjanje metalnih projektila, ali kada se projektil nalazi u području subkortikalnih jezgara, u dubokim dijelovima mozga, bolje je suzdržati se od njihove potrage kako bi se izbjegle neopravdane dodatne ozljeda mozga.

Ni savremene metode intenzivne njege, ni antibiotici najnovije generacije, niti njihove visoke doze ne mogu smanjiti broj gnojnih komplikacija ako rana nije kirurški radikalno kirurški liječena. Stoga: PMOR je potrebno raditi samo tamo gdje je moguće proizvesti radikal hirurška intervencija neurohirurga na savremenom nivou. Još 1940. i 1943. godine. N.N. Burdenko je napisao da operacije izvedene na brzinu, slijepo, donose samo štetu. Ovome treba dodati da neurohirurške operacije koje izvodi opći hirurg često ne postižu cilj. Tako je među ranjenima sa vanjskim krvarenjem, operiranim u fazi kvalifikovane pomoći, umrlo 91,7%. Uzroci smrti su: nemogućnost zaustavljanja krvarenja - 33,3%, komplikacije u "moždanoj" fazi operacije - 41,7%.

AT postoperativni period ranjenicima mora biti pružena savremena pomoć za reanimaciju, stalni nadzor jednog ljekara najmanje 2-3 sedmice i rehabilitacija na savremenom nivou. Operacija se izvodi u intubacijskoj anesteziji (sa izuzetkom povreda samo mekih tkiva glave, koje se mogu liječiti u lokalnoj anesteziji) uz korištenje mikrohirurške opreme (lupe sa povećanjem od 2,5-4 puta ili operacijskog mikroskopa) , bipolarna koagulacija, moderni aspiratori (po mogućnosti ultrazvučni) i aktivni sistemi za dreniranje rana. Stoga pacijente sa PMCI treba hospitalizirati samo na neurohirurškim odjelima multidisciplinarnih bolnica, čak i ako se time produžava vrijeme od ozljede do operacije. U mirnodopskim uslovima ovaj period se može produžiti za nekoliko sati, ređe dnevno. Vjerojatnost razvoja infektivnih komplikacija je maksimalno 3-5 dana od trenutka ozljede.

Kontraindikacije za operaciju su:

1. Šok (prije uklanjanja ranog šoka).

2. Atonična koma.

Tehnika hirurškog liječenja prostrijelnih rana lubanje i mozga opisana je u dijelu o prostrijelnim kraniocerebralnim borbenim ozljedama. On je, sa izuzetkom nekih karakteristika, identičan obradi mirnodopskog CHMOR-a.

Prije operacije primarne hirurške obrade rane potrebno je obrijati SVA glava ranjenika. Brijanje glave vrši se na suv način (bez sapuna). Istovremeno, broj supuracija je prepolovljen u odnosu na tretman glave na "mokri" način - sapunom.

Prije početka operacije potrebno je uzeti materijal iz rane za bakteriološku kulturu (strana tijela, bris). Zatim, bez obzira na vrstu anestezije pod kojom će se operacija izvoditi (narkoza ili lokalna anestezija), rubovi rane se infiltriraju 0,5% otopinom novokaina s antibiotikom (kloramfenikol, penicilin ili drugi). Isto se radi i nakon završetka operacije (nakon šivanja rane i uspostavljanja aktivne, ispirajuće drenaže). Infiltracija rubova rane novokain-antibakterijskom smjesom provodi se sa strane netaknute kože. Injekcije iglom kroz zjapeću ivicu sa strane rane nisu dozvoljene. Ove mjere mogu smanjiti broj infektivnih komplikacija. Ekscizija rane (njenih ivica i dna) treba da bude ekonomična, tako da kosti lobanje po završetku operacije budu potpuno prekrivene mekim tkivom, bez ostavljanja "flastera" prema N.N. Burdenko.

Linearne pukotine lubanje se ne trepaniraju, osim ako za to postoje posebne indikacije (intrakranijalno patološko žarište koje zahtijeva kirurško uklanjanje). Prijelomi utisnuti u kranijalnu šupljinu podliježu uklanjanju nakon čega slijedi primarna, sekundarna ili odložena plastika (prema indikacijama).

Pojedinačne rupe u kostima lubanje (ranjene kuglom, jednim kugličnim projektilom iz pneumatskog oružja) se ili ne pucaju ili se razbijaju rezačem (u zavisnosti od stepena kontaminacije).

Rubovi rane dure su štedljivo izrezani. Sva strana tijela (fragmenti kostiju, metak, sekundarna strana tijela) pažljivo se uklanjaju.

Ako je potrebno izvršiti reviziju subduralnog prostora i mozga, DM se otvara duž perimetra trepanapionske rupe, 0,5 cm od ruba kosti. istovremeno se operativno polje sužava za više od 1/3.

Odstranjuju se sva primarna i sekundarna strana tijela koja leže u moždanoj rani duž njene površine i na dubini do 5-6 cm (najbolje ultrazvučnim sukcijom-destruktorom). Točkaste, pojedinačne rane mozga (na primjer, od kuglice ili sfernog projektila zračnog pištolja) ne liječe se dubinsko. Potraga za tako jednim, duboko lociranim projektilom dovodi do neopravdane dodatne ozljede mozga, zbog čega se ne uklanja.

Operacija se završava uspostavljanjem aktivnog drenažni sistem i ponovna infiltracija njegovih rubova s ​​novokain-antibakterijskom mješavinom.

Prevencija gnojnih komplikacija provodi se kod svih pacijenata sa PMCI. Apsolutno je neophodno odmah po prijemu ranjenika uzeti sadržaj rane na bakteriološki pregled. Nažalost, čak i približni podaci bakteriološke analize dolaze tek nakon 2-3 dana. Stoga se u prevenciju gnojnih komplikacija mora pristupiti „na slijepo“. Antibiotici (za hitne operacije) se propisuju odmah po prijemu pacijenta, 1-4 sata prije operacije (do postavljanja konačne dijagnoze). U osnovi, antibiotici se daju intramuskularno, što smanjuje rizik od infekcije za 20%. Posebno su efikasni lijekovi sa dugim periodom eliminacije (ceftriakson, cefuroksim) u kombinaciji sa aminoglikozidima. Osim toga, bez obzira na vrstu anestezije, prije početka operacije infiltriramo rubove rane rastvorom antibiotika, po mogućnosti širokog spektra djelovanja. Nakon završetka operacije, rubovi rane se ponovo infiltriraju.

Antibakterijska terapija započeta na operacionom stolu nastavlja se iu postoperativnom periodu.

V.V. Lebedev, V.V. Krylov