Кормление

Санпин режим в пищеблоке больнице. Руководство лечебным питанием в больнице

Приказ 330 от г. МЗ РФ «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» и Приказ 395 н от г «Об утверждении норм лечебного питания» 6 групп стандартных диет: Общий вариант диеты (ОВД) Общий вариант диеты (ОВД) С механическим и химическим щажением (ЩД) С механическим и химическим щажением (ЩД) Диета с повышенных количеством белка (ВБД) Диета с повышенных количеством белка (ВБД) Диета с пониженным количеством белка (НБД) Диета с пониженным количеством белка (НБД) Низкокалорийная диета (НКД) Низкокалорийная диета (НКД) Высококалорийная диета (ВКД) Высококалорийная диета (ВКД)

Нормативные документы СП «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и обороноспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья»; СП «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и обороноспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья»; Сан ПиН от «Санитарно- эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Сан ПиН от «Санитарно- эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Сан ПиН «Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов»; Сан ПиН «Гигиенические требования к срокам годности и условиям хранения пищевых продуктов»; СП «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий». СП «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий». ГОСТы, Технические условия и Технические регламенты на продукты, поступающие на склад для приготовления блюд лечебного питания ГОСТы, Технические условия и Технические регламенты на продукты, поступающие на склад для приготовления блюд лечебного питания

Этапы организации лечебного питания: Формирование заявки на продукты Формирование заявки на продукты Организация закупок продуктов и питательных смесей Организация закупок продуктов и питательных смесей Организация работы пищеблока Организация работы пищеблока Процесс приготовления диетических блюд Процесс приготовления диетических блюд Назначения лечебного питания Назначения лечебного питания Коррекция лечебных рационов Коррекция лечебных рационов Выполнение стандартов в соответствии с нормативными требованиями лечебных рационов Выполнение стандартов в соответствии с нормативными требованиями лечебных рационов Этапы организации лечебного питания: Формирование заявки на продукты Формирование заявки на продукты Организация закупок продуктов и питательных смесей Организация закупок продуктов и питательных смесей Организация работы пищеблока Организация работы пищеблока Процесс приготовления диетических блюд Процесс приготовления диетических блюд Назначения лечебного питания Назначения лечебного питания Коррекция лечебных рационов Коррекция лечебных рационов Выполнение стандартов в соответствии с нормативными требованиями лечебных рационов Выполнение стандартов в соответствии с нормативными требованиями лечебных рационов Организация Координация Контроль

Главный врач больницы Общее руководство питанием больных Заведующий отделением, Руководство питанием больных в отделении Диетолог (диетическая сестра) Организация лечебного питания Шеф-повар, повар Приготовление пищи на пищеблоке Буфетчица Получение пищи, порционирование, раздача в отделении Главная медсестра Организация лечебного питания в отделениях

Координация работы по лечебному питанию Совет по лечебному питанию Состав совета по лечебному питанию утверждается приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения Совет по лечебному питанию созывается главным врачом не реже 1 раза в 3 месяца

Контроль за качеством продуктов и готовой пищи Контроль за качеством продуктов и готовой пищи Проверка качества готовой пищи перед выдачей из пищеблока в отделения Проверка качества и выхода (путем взвешивания) полуфабрикатов после первичной обработки Проверка при получении суточного запаса и соблюдение технологического процесса Проверка доброкачественности продуктов при их поступлении на склад

Порядок назначения и выписки питания больным (согласно Пр 330 от г. МЗ РФ «О мерах по совершенствованию лечебного питания в ЛПУ РФ» и Пр 530 « Учет продуктов питания в ЛПУ». Утром д/сестры подготавливают для ст. м/с сведения по количеству больных и распределения их по диетам (должны быть прописаны в листах назначения). Ст. м/с составляет «Порционник на питание больных» Форма 1-84-МЗ в одном экземпляре. Документ должен быть подписан ст.м/сестрой и заведующим отделения. Утром д/сестры подготавливают для ст. м/с сведения по количеству больных и распределения их по диетам (должны быть прописаны в листах назначения). Ст. м/с составляет «Порционник на питание больных» Форма 1-84-МЗ в одном экземпляре. Документ должен быть подписан ст.м/сестрой и заведующим отделения. Дополнительное или индивидуальное питание оформляется в двух экземплярах, подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и утверждается главным врачом. Один экземпляр передается в диет.службу, второй остается в истории болезни. Дополнительное или индивидуальное питание оформляется в двух экземплярах, подписывается лечащим врачом, заведующим отделением и утверждается главным врачом. Один экземпляр передается в диет.службу, второй остается в истории болезни. Все сведения должны быть переданы на пищеблок до 9 ч утра, для составления по этим формам «Сводных сведений по наличию больных, состоящих на питании» в целом по ЛПУ. Этот документ сверяется с данными приемного отделения и данными статистики, заверенными подписью главного врача. Это делается для того, что бы не произошло расхождения данных по фактическому количеству больных. Все сведения должны быть переданы на пищеблок до 9 ч утра, для составления по этим формам «Сводных сведений по наличию больных, состоящих на питании» в целом по ЛПУ. Этот документ сверяется с данными приемного отделения и данными статистики, заверенными подписью главного врача. Это делается для того, что бы не произошло расхождения данных по фактическому количеству больных.

Порядок назначения и выписки питания больным. В соответствии с полученными сведениями медицинская сестра диетическая выписывает меню-раскладку на следующий день. В соответствии с полученными сведениями медицинская сестра диетическая выписывает меню-раскладку на следующий день. Утром следующего дня проводится коррекция количества питающихся. Утром следующего дня проводится коррекция количества питающихся. При изменении количества больных более, чем на три человека (увеличении или уменьшении) производится дополнительная выписка или возврат продуктов. При изменении количества больных более, чем на три человека (увеличении или уменьшении) производится дополнительная выписка или возврат продуктов. Вновь поступившие питаются по диете ОВД. Вновь поступившие питаются по диете ОВД.

Приготовленные блюда повара выдают по раздаточной ведомости (очень важный документ). При получении завтраков, обедов и ужинов работники отделений (раздатчицы-буфетчицы) расписываются в их получении (по весу, согласно»выходу готовых блюд», указанных в меню раскладке), после чего ответственность за сохранность и количество полученных продуктов переходит в отделения. Приготовленные блюда повара выдают по раздаточной ведомости (очень важный документ). При получении завтраков, обедов и ужинов работники отделений (раздатчицы-буфетчицы) расписываются в их получении (по весу, согласно»выходу готовых блюд», указанных в меню раскладке), после чего ответственность за сохранность и количество полученных продуктов переходит в отделения. Раздача пищи спустя 2 часа после ее приготовления не допускается. Категорически не допускается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи, а также смешивать ее со свежими блюдами. Раздачу пищи производят только буфетчицы и при необходимости дежурные медицинские сестры. Халаты для раздачи пищи только со специальной маркировкой. Привлекать санитарок не разрешается. Раздача пищи спустя 2 часа после ее приготовления не допускается. Категорически не допускается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи, а также смешивать ее со свежими блюдами. Раздачу пищи производят только буфетчицы и при необходимости дежурные медицинские сестры. Халаты для раздачи пищи только со специальной маркировкой. Привлекать санитарок не разрешается.

Контроль готовой пищи перед выдачей ее в отделения производится дежурным врачом и 1 раз в месяц - главным врачом (или его заместителем по лечебной работе) ЛПУ, а также осуществляется врачом-диетологом, медицинской сестрой диетической, зав. производством (или шеф-поваром) вне зависимости от пробы, производимой дежурным врачом. Для ознакомления больных с питанием ежедневно на видном месте в отделении должно быть вывешено меню на сегодняшний день. Из Приказа 330 от г. МЗ РФ «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации» «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации»

Лечебное питание - диетотерапия, использование питания с лечебной целью при различных заболеваниях. Влияние лечебного питания определяется качественным и количественным составом пищи (белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества, микроэлементы и др.), её калорийностью, физическими свойствами (объём, температура, консистенция), режимом питания (часы приёма, распределение пищи в течение дня, частота приёмов), лечебным действием отдельных продуктов (творог, молоко, мёд и др.).

Назначается лечебное питание в виде специальных диет (лечебных рационов) с учётом патогенетической сущности болезни, особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний, вкусов и национальных привычек больного. Лечебное питание строго согласуется с общим планом лечения, иногда является основным методом лечения, иногда служит обязательным лечебным фоном, на котором применяется вся другая, в том числе и специфическая, терапия.

В основе лечебного питания лежит принцип щажения: термического(пища адекватной температуры) , химического(исключение из состава пищи химических раздражителей слизистой ЖКТ) и механического(исключение трудно перевариваемых продуктов).

Организация питания в больнице:

В организации питания в больнице используют два основных принципа - индивидуальный и групповой. Индивидуальную диету назначает врач, в этом случае пищу готовят специально для конкретного пациента. При групповом принципе питания назначают ту или иную общепринятую диету из заранее разработанных и оказывающих определенное лечебное действие.

В больнице устанавливается 7-дневное меню по основным диетам. Руководство лечебным питанием осуществляет врач-диетолог. Совместно с медицинской сестрой по диетпитанию он уточняет ежедневно меню.

Необходимую диету больному назначает лечащий врач. Если больной поступает в вечернее время, то это должен сделать дежурный врач.

Сестра переносит из медицинской карты стационарного больного в сестринский лист номер диеты. Против номера диеты вписывают фамилии больных и номера палат, чтобы легко было суммировать данные по каждой диете. Ежедневно до 13 ч старшая медицинская сестра отделения составляет и отправляет на пищеблок заказ на питание (порционник), в котором указывает количество больных и распределение диет. На оборотной стороне порционника цифрами и прописью указывают количество дополнительных продуктов (молоко, сливки, творог, мясо и др.) и фамилии больных. Порционник подписывают заведующий и старшая медицинская сестра отделения.

Медицинская сестра по диетпитанию суммирует заказы отделений в виде сводного порционника для всех больных на следующий день. Из приемного отделения ежедневно к 9 ч поступают на пищеблок сведения о движении больных с 13 ч истекших суток, т.е. времени составления порционника. Указывается количество прибывших и убывших больных, номера диет. На основе этих данных вносятся необходимыекоррективы в раздаточную ведомость на выдачу пищи в отделения, которую также составляет медицинская сестра по диетпитанию.

Основные вопросы, требующие внимания саннадзора за питанием больных в ЛПУ: санитарное устройство пищеблоков и буфетных при отделениях, соблюдение сроков хранения и реализации пищи, контроль за исполнением обязательных требований законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, производство, транспортировка, хранение, реализация и утилизация пищевых продуктов, организация питания, санитарное состояние пищевого блока и его персонала (на наличие инфекции и гнойничковых заболеваний рук, соблюдения правил личной гигиены)

Документация пищеблока:

На пищеблоке должна быть следующая документация:

1. Журнал бракеража готовой продукции.

2. Журнал бракеража скоропортящейся продукции.

3. Журнал учета состояния здоровья работников пищеблока (с

включением в него данных осмотра на наличие гнойничковых

заболеваний, сведений об отсутствии острых кишечных заболеваний,

ангин, нахождением сотрудников на листке временной

нетрудоспособности).

4. Санитарный журнал.

5. Перспективное меню, ежедневное меню, технологические карты.

6. Сборник технологических нормативов. Сборник рецептур блюд и

кулинарных изделий для предприятий общественного питания

(1994 - 1998 гг.).

7. Журнал витаминизации третьих блюд.

8. Медицинские книжки работников пищеблока.

9. Журнал регистрации вводного инструктажа на рабочем месте,

инструкция по технике безопасности по всем видам работы.

10. Ассортиментный перечень блюд и изделий пищеблока.

11. Журнал контроля за работой технологического и холодильного

оборудования.

12. Журнал учета аварийных ситуаций (на системах

энергоснабжения, водоснабжения, канализации).

13. Анализ выполнения натуральных норм продуктов питания по

накопительной ведомости.

Пищеблок больницы: размещение, способ доставки готовой пищи в отделения:

Размещение: В зависимости от характера постройки больничных корпусов и мощности больницы возможны следующие виды размещения пищеблоков:

а) в однокорпусных больницах с числом коек до 300 преимущественно пищеблоки внутри общего зданияна нижнем или верхнем этаже;

б) в крупных многокорпусных больницах – центральные кухни, вынесенные в отдельное здание.Кухню рекомендуется располагать в верхнем этаже, а складские помещения (холодильные камеры, кладовые овощей) и блоки для приготовления полуфабрикатов - в нижнем этаже

Способы доставки готовой пищи в отделения:

1.Централизованная доставка – пища из пищеблока доставляется в горячем виде сразу в столовые отделения

2.Буфетная система – пища доставляется в буфетно-раздаточные отделения больницы, где подогревается и затем идет в столовые отделений больницы.

Оснащение буфетно-раздаточного отделения:

Буфетно-раздаточные отделения обеспечиваются плитами для подогрева, мармитами, кипятильниками, моечными ваннами для мытья столовой и кухонной посуды.

Режим уборки столовой: производится влажная уборка столовой после каждого приема пищи и раз в неделю в рамках генеральной уборки всего отделения.

Правила мытья посуды: мытье посуды включает в себя двукратное мытье горячей водой с применением соды, горчицы или других моющих средств, последующую дезинфекцию 0,2 % осветленным раствором хлорной извести и ополаскивание.

Принципы лечебного питания:

Лечебное питание должно строиться с учетом физиологических потребностей организма больного. Поэтому всякая диета должна удовлетворять следующим требованиям:

1) варьировать по своей энергетической ценности в соответствии с энергозатратами организма;

2) обеспечивать потребность организма в пищевых веществах с учетом их сбалансированности;

3) вызывать оптимальное заполнение желудка, необходимое для достижения легкого чувства насыщения;

4) удовлетворять вкусы больного в рамках, дозволенных диетой, с учетом переносимости пищи и разнообразия меню. Однообразная пища быстро приедается, способствует угнетению и без того нередко сниженного аппетита, а недостаточное возбуждение деятельности органов пищеварения ухудшает усвоение пищи;

5) обеспечивать правильную кулинарную обработку пищи с сохранением высоких вкусовых качеств пищи и ценных свойств исходных пищевых продуктов;

6) соблюдать принцип регулярного питания.

Должностные лица их обязанности:

На диетсестру возлагаются следующие функции:

2.1. Осуществление руководства всей практической работой кухни и ее персонала.

2.2. Контроль соблюдения норм выхода порций.

2.3. Контроль качества доставляемых продуктов, соблюдения правил их хранения и реализации.

2.4. Осуществление руководства за соблюдением санитарно-гигиенических правил на пищеблоке и в помещении кафе-столовой.

Должностные обязанности заведующего продуктовым складом

4.1. Руководит на складе работами по приему, хранению и отпуску продуктов.

4.2. Организует работы по размещению продуктов с наиболее рациональным использованием складской площади.

4.3. Обеспечивает сохранность поступивших на склад продуктов по качеству и количеству.

4.4. Ежедневно представляет сведения шеф-повару и медицинской сестре по диетологии о количестве и ассортименте продуктов, имеющихся в наличии.

4.5. Контролирует соблюдение в помещениях склада температурного режима и работу системы вентиляции, необходимой для правильного хранения продуктов.

4.6. Обеспечивает хранение и вывоз со склада освобождающейся тары.

4.7. Составляет акты на списание продуктов и тары в присутствии комиссии, назначенной главным врачом больницы.

4.8. Следит за санитарно-гигиеническим состоянием помещения склада, инвентаря и оборудования.

4.9. Ведет учет прихода и расхода продуктов по установленной форме.

4.10. Обеспечивает соблюдение правил техники безопасности и охраны труда при погрузочно-разгрузочных работах.

4.11. Вызывает врача-диетолога для осмотра продуктов, сомнительных по качеству.

4.12. Регулярно проходит медицинские осмотры согласно существующим правилам.

4.13. Принимает участие в инвентаризации.

Должностные обязанности шеф-повара пищеблока

4.1. Составляет и подает на склад заявки на получение продуктов, оборудования и посуды.

4.2. Составляет совместно с медицинской сестрой по диетологии и врачом-диетологом меню, учитывая необходимые суточные потребности пациентов в питании, не превышая ассигнований на питание, а также меню-раскладку каждого блюда.

4.3. Осуществляет подбор и рациональную расстановку кадров пищеблока.

4.4. Инструктирует работников пищеблока по вопросам выполнения требований технологии приготовления пищи. Организует рациональное использование сырья, правильную кулинарную обработку продуктов, руководствуясь технологическими правилами приготовления блюд, обеспечив при этом высокое качество приготавливаемой пищи и хорошее оформление блюд.

4.5. Обеспечивает своевременное приготовление и раздачу пищи.

4.6. Осуществляет контроль за правильным отпуском готовой продукции в соответствии с нормами выхода, предусмотренными действующим сборником рецептур блюд и кулинарных изделий.

4.7. Инструктирует работников пищеблока о правилах ухода за механическим оборудованием и инвентарем, о соблюдении санитарных требований при обработке продуктов. Следит за тем, чтобы весы, гири и все измерительные приборы, находящиеся на производстве, были в полной исправности.

4.8. Подготавливает заявки директору предприятия о необходимом ремонте помещений и оборудования.

4.9. Контролирует соблюдение персоналом пищеблока правил по охране труда и технике безопасности, а также правил внутреннего трудового распорядка.

4.10. Контролирует санитарное состояние пищеблока.

4.11. Участвует в организации и проведении технологического минимума по технологии приготовления пищи и лечебному питанию.

4.12. Систематически повышает профессиональную квалификацию.

4.13. Регулярно проводит производственные совещания с персоналом пищеблока.

4.14. Регулярно проходит медицинский осмотр в соответствии с существующими правилами.

4.15. Ведет необходимую учетно-отчетную документацию.

Должностные обязанности врача-диетолога ЛПУ

1. Участвует в оказании квалифицированной медицинской помощи по своей специальности.

Оказывает консультативную помощь врачам других подразделений ЛПУ по вопросам диетологии.

2.Руководит работой подчиненного ему персонала (при его наличии), содействует выполнению им своих должностных обязанностей.

Контролирует правильность эксплуатации оборудования, рационального использования продуктов питания, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда персоналом.

3.Участвует в проведении занятий по повышению квалификации персонала по своей специальности.

4.Планирует свою работу и анализирует показатели своей деятельности.

5.Обеспечивает своевременное и качественное оформление медицинской и иной документации в соответствии с установленными правилами.

6.Проводит санитарно-просветительную работу.

7.Соблюдает правила и принципы врачебной этики и деонтологии.

8.Квалифицированно и своевременно исполняет приказы, распоряжения и поручения руководства учреждения, а также нормативно-правовые акты по своей профессиональной деятельности.

9.Соблюдает правила внутреннего распорядка, противопожарной безопасности и техники безопасности, санитарно-эпидемиологического режима.

10.Оперативно принимает меры, включая своевременное информирование руководства, по устранению нарушений техники безопасности, противопожарных и санитарных правил, создающих угрозу деятельности учреждения здравоохранения, его работникам, пациентам и посетителям.

11.Систематически повышает свою квалификацию.

Тема: «САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ ЗА ПИТАНИЕМ

В ЛПУ, САНАТОРИЯХ, ДИЕТСТОЛОВЫХ»

Учебные и воспитательные цели

Общая цель занятия – уметь на основе знаний о принципах питания больного человека проводить гигиеническую оценку питания в лечебно-профилактических учреждениях.

Конкретные цели – уметь :

1) оценить соблюдение гигиенических требований при организации питания больных в ЛПУ;

2) проводить оценку санитарного состояния и режима работы пищеблока и буфетных;

3) дать гигиеническую оценку состояния контроля за качеством готовой пищи в ЛПУ;

4) уметь отобрать пробу для лабораторного контроля за качеством готовой пищи;

5) осуществлять контроль за соблюдением правил личной гигиены работниками пищеблока.

знать :

1) особенности проведения санитарно-гигиенического контроля за питанием в санаториях и диетстоловых;

2) простейшие инструментальные методы контроля, применяемые в практике санитарно-пищевого надзора.

Перечень практических навыков , которыми должны овладеть студенты

1. Освоить содержание текущего санитарного контроля за питанием в ЛПУ, санаториях и диетических столовых

2. Уметь проводить оценку санитарного состояния и режима работы пищеблока

Вопросы, подлежащие изучению

1. Гигиенические требования при организации питания больных в лечебных учреждениях

2. Устройство, оборудование и содержание пищевого блока больницы

3. Санитарно-гигиенический режим пищеблока и буфетных

4. Санитарное содержание оборудования, инвентаря и посуды

5. Порядок контроля за качеством готовой пищи в ЛПУ

6. Санитарно-гигиенический контроль за питанием в санаториях и диетстоловых

Время занятия: 4 часа

Учебно-материальное оснащение

1. Термометр со шкалой в 100 0 С.

2. Резиновая груша или медицинский порошковдуватель – 3 шт.

3. Индикаторные бумажки, пропитанные йодокалиевым крахмалом

4. Градуированные пробирки – 5 шт.

5. Мягкие ватные тампоны

Реактивы:

1. 1% р-р фенолфталеина

2. 0,1н р-р хлористоводородной кислоты

3. 0,5% р-р натрия гидрокарбоната

4. йодокалиевый крахмал.

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Петровский К.С., Ванханен В.Д. Гигиена питания – М.: Медицина, 1982. - С.485-489, 517-520.

2. Ванханен В.Д., Лебедева Е.А. Руководство к практическим занятиям по гигиене питания - М., 1987. - С.236-246.

Дополнительная:

1. Воробьев В.И. Организация диетотерапии в лечебно-профилактических учреждениях .- М: Медицина, 1983.

2. Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров - М., 2003, С.29-34. СанПиН 2.1.3.1375-03

3. Маршак М.С. Организация лечебного питания в больничных условиях – М.: Медицина, 1995.

4. Организация лечебного питания в ЛПУ. Санитарно-противоэпидемический режим на пищеблоках и в буфетных комнатах – М., 1999.

5. Приказ Минздрава РФ от 5.08.2003г № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации ».

6. Сивохина И.К. Организация питания в учреждениях здравоохранения – М: РМАПО, 1997.

7. Смолянский Б.Л., Абрамова Ж.И. Справочник по лечебному питанию для диетсестер и поваров – М.: Медицина, 1992.

8. Щеголева Н.Л. Организация диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях // Главная медицинская сестра – 2003, № 1. – С.43-61

ТЕОРИЯ ВОПРОСА

Гигиенические требования при организации питания больных в лечебных учреждениях.

(СанПиН 2.1.3.1375-03)

1. Устройство и содержание помещений пищеблока, оборудование, инвентарь, посуда, условия транспортировки и хранения пищевых продуктов должны соответствовать санитарным правилам к организации общественного питания

Эксплуатация пищеблоков лечебных учреждений допускается при наличии санитарно-эпидемиологического заключения.

2. Пищеблоки лечебных учреждений должны иметь необходимый набор производственных цехов, обеспечивающих соблюдение гигиенических требований при технологических процессах приготовления блюд.

3. Поточность технологического процесса приготовления блюд , в т.ч. с использованием в работе оборудования, должна исключать возможность контакта сырых и готовых к употреблению продуктов.

4. Пищевые продукты, поступающие на пищеблок, должны соответствовать гигиеническим требованиям, предъявляемым к продовольственному сырью и пищевым продуктам, и сопровождаться документами, удостоверяющими их качество и безопасность, с указанием даты выработки, сроков и условий годности (хранения) продукции. Сопроводительный документ необходимо сохранять до конца срока годности (хранения) продукта. Для контроля за качеством поступающей продукции и сроков ее годности (хранения) проводится органолептическая оценка и делается запись в журнале бракеража продукции.

5. Не допускается хранение скоропортящихся продуктов без холода. В холодильных камерах должны строго соблюдаться правила товарного соседства . Сырье и готовые продукты следует хранить в отдельных холодильных камерах, а также в камере суточного запаса продуктов, допускается их совместное кратковременное хранение с соблюдением условий товарного соседства (на отдельных полках, стеллажах). Условия и сроки хранения продуктов должны соответствовать требованиям санитарных правил.

6. В целях предупреждения возникновения инфекционных заболеваний и отравлений среди пациентов лечебного учреждения:

а) не допускается принимать:

Продовольственное сырье и пищевые продукты без документов, подтверждающих их качество и безопасность;

Продовольственное сырье и пищевые продукты с истекшими сроками годности, признаками порчи и загрязнения; подмоченные продукты в мягкой таре (мука, крупа, сахар и другие продукты);

Крупу, муку, сухофрукты, продукты, зараженные амбарными вредителями, а также загрязненными механическими примесями;

Овощи, фрукты, ягоды с наличием плесени и признаками гнили;

Мясо и субпродукты сельскохозяйственных животных без клейма и ветеринарного свидетельства;

Мяса и яйца водоплавающей птицы (утки, гуси);

Непотрошенную птицу;

Кровяные и ливерные колбасы;

Яйца с загрязненной скорлупой, с насечкой «тек», «бой», а также яйца из хозяйств, неблагополучных по сальмонеллезам;

Консервы, с нарушением герметичности банок, бомбажные консервы, «хлопуши», банки с ржавчиной, деформированные, без этикеток;

б) не используются:

Фляжное, баночное, непастеризованное молоко, фляжный творог и сметана без тепловой обработки (кипячения), прокисшее молоко «самоквас»;

Консервированные продукты домашнего приготовления;

в) не изготавливаются на пищеблоке лечебного учреждения:

Сырковая масса, творог;

Макароны с мясным фаршем («по-флотски»), блинчики с мясом, студни, зельцы, окрошка, паштеты, фаршмаг из сельди, заливные блюда (мясные и рыбные);

Яичница-глазунья;

Кремы, кондитерские изделия с кремом;

Изделия во фритюре, паштеты.

7. При составлении меню-раскладок должны учитываться основные принципы составления меню-диет, а также нормы питания на одного больного в установленном порядке.

Питание больных должно быть разнообразным и соответствовать лечебным показаниям по химическому составу, пищевой ценности, набору продуктов, режиму питания.

При разработке планового меню, а также в дни замены продуктов и блюд должен осуществляться подсчет химического состава и пищевой ценности диет.

8. Обработка яиц, используемых для приготовления блюд, осуществляется в соответствии с требованиями установленными санитарными правилами для предприятий общественного питания. Хранение необработанных яиц в кассетах, коробках в производственных цехах не допускается.

9. Промывка гарниров, приготовленных из макаронных изделий и риса, не допускается.

10. Для приготовления и хранения готовой пищи следует использовать посуду из нержавеющей стали. Алюминиевую посуду можно использовать только для приготовления и кратковременного хранения блюд. Не допускается использовать для приготовления и хранения блюд эмалированную посуду.

11. Выдача готовой пищи осуществляется только после снятия пробы. При нарушении технологии приготовления пищи, а также в случае неготовности, блюдо к выдаче не допускается дл устранения выявленных кулинарных недостатков. Результат бракеража регистрируется в журнале бракеража готовой продукции.

12. В целях контроля за доброкачественностью и безопасностью приготовленной пищи на пищеблоках лечебных учреждений отбирается суточная проба от каждой партии приготовленных блюд.

Отбор суточной пробы проводит медицинский работник (или под его руководством повар) в специально выделенные стерильные и промаркированные стеклянные емкости с плотно закрывающимися крышками- отдельно каждое блюдо или кулинарное изделие. Холодные закуски, первые блюда, гарниры и напитки (третьи блюда) отбирают в количестве не менее 100 г. Порционные вторые блюда, биточки, котлеты, сырники, оладьи, колбаса, бутерброды оставляют поштучно, целиком (в объеме одной порции).

Суточные пробы хранятся не менее 48 часов с момента окончания срока реализации блюд в специально отведенном в холодильнике месте при температуре +2 + 6 0 С.

Посуда для хранения суточной пробы (емкости и крышки) обрабатывается кипячением в течение 5 минут.

13. Для транспортирования готовой пищи в буфетные отделения лечебного учреждения используются термосы или плотно закрывающуюся посуду. Хлеб можно транспортировать в полиэтиленовых или клеенчатых мешках, хранение хлеба в которых не разрешается.

14. При выдаче на пищеблоке блюд для буфетных отделений температура готовой пищи должна быть: первых – не ниже 75 0 С, вторые – не ниже 65 0 С, холодные блюда и напитки – от 7 до 14 0 С.

До момента раздачи первые и вторые блюда могут находиться на горячей плите не более 2 часов.

15. На пищеблоке при экспедиции должно быть выделено помещение для мытья и хранения кухонной посуды из отделений (термоса, кастрюли, ведра и т.д.). В данном помещении не допускается мытье и хранение кухонной посуды пищеблока, а также посуды из инфекционных отделений.

Допускается мытье и хранение буфетной кухонной посуды в моечных буфетных отделений, при отсутствии условий на пищеблоке. Для этого необходимо предусмотреть дополнительную установку ванны необходимых типоразмеров и выделено место для хранения кухонной посуды.

16. Для транспортировки пищевых продуктов с баз, магазинов, а также при доставке готовых блюд в отделения должен использоваться автотранспорт, имеющий санитарный паспорт.

17. Во всех посудомоечных помещениях (в т.ч. в буфетных отделениях) должны быть установлены резервные электроводонагревательные установки с подводкой воды к моечным ваннам.

18. Для обработки посуды необходимо использовать моющие, чистящие и дезинфицирующие средства, разрешенные к применению в лечебных учреждениях в установленном порядке. В моечных отделениях вывешивают инструкцию о правилах мытья посуды и инвентаря с указанием концентраций и объемов применяемых моющих и дезинфицирующих средств.

19. В буфетных отделениях должно быть предусмотрено два помещения: для раздачи пищи (не менее 9 м 2) и для мытья посуды (не менее 6 м 2). В помещении обработки посуды устанавливается 5 моек с подводкой к ним холодной и горячей воды со смесителем.

19.1. Раздачу готовой пищи производят в течение 2 часов, прошедших после ее изготовления и время доставки пищи в отделение;

19.2. Не допускается оставлять в буфетных остатки пищи после ее раздачи больным, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.

19.3. Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздача пищи должна производиться в халатах с маркировкой «Для раздачи пищи». Не допускается к раздаче пищи младший обслуживающий персонал.

19.4. В местах приема передач и в отделениях должны быть вывешены списки разрешенных (с указанием их предельного количества) для передачи продуктов

19.5. Ежедневно дежурная медицинская сестра отделения должна проверять соблюдение правил и сроков годности (хранения) пищевых продуктов, хранящихся в холодильниках отделения и тумбочках больных.

При обнаружении пищевых продуктов с истекшим сроком годности (хранения), хранящихся без целлофановых пакетов (в холодильнике), без указания фамилии больного, а также имеющие признаки порчи должны изыматься в пищевые отходы. О правилах хранения больной должен быть информирован при поступлении в отделение.

УСТРОЙСТВО, ОБОРУДОВАНИЕ И ГИГИЕНА

ПИЩЕВОГО БЛОКА БОЛЬНИЦ

Пищеблок – это комплекс специальных помещений, в которые пищевые продукты доставляются с продовольственных баз, где их хранят, осуществляют первичную (холодную) и тепловую кулинарную обработку и раздачу готовой пищи. Пищеблоки стационаров больниц и диспансеров, родильных домов состоят из службы приготовления пищи и буфетов-раздаточных со столовыми в палатных отделениях. Служба приготовления пищи – это комплекс складских, производственных, служебных и бытовых (для персонала) помещений. Пищеблоки больниц бывают централизованными и децентрализованными (в стационарах на 600 и более коек).

Централизованный пищеблок (центральная кухня) располагаются:

А) внутри общего здания – в однокорпусных больницах, имеющих до 300 коек;

Б) в отдельном здании – в крупных многокорпусных больницах;

Основной принцип планировки пищеблока больницы – соблюдение принципа поточности всех процессов транспортировки, хранения и приготовления, а также реализации пищевых продуктов и готовой пищи и отсутствие неблагоприятных встречных потоков (сырых продуктов и полуфабрикатов готовой пищи и их отходов, потока персонала и посетителей – в диетстоловых), возможность создания гигиенических условий для поддержания санитарного режима предприятия на должном уровне. По строительным нормам и правилам набор и площади помещений службы приготовления пищи зависят от вместимости стационара, т.е. количества в нем коек. В состав централизованной кухни больниц на 100-600 коек входят следующие помещения:

· складские: охлаждаемые камеры для мяса, рыбы, молочных продуктов и жиров, фруктов и зелени, консервов, яиц, квашений, отходов (с отдельным входом). Неохлажденные кладовые для овощей, сухих продуктов, хлеба.

· Производственные: заготовочные цеха для овощей, мяса, рыбы; кондитерский цех, холодный цех, горячий (варочный) цех с раздаточной.

· Экспедиция.

· Подсобные: моечная кухонной посуды, кладовая суточного запаса, шкаф для хранения уборочного инвентаря, для хранения и мытья тележек.

· Вспомогательные: кладовая белья, кладовая тары, загрузочная, комната кладовщика, инвентарная кладовая – шкаф.

· Административно-бытовые: комната для врача-диетолога, диетсестры-заведующей пищеблоком, душевые, уборные.

При децентрализованном пищеблоке (в стационарах на 600 и более коек) имеется централизованная заготовочная, где готовят полуфабрикаты, и кухни доготовочные лечебных корпусов, откуда готовую пищу отпускают непосредственно больным (недостатком централизованных пищеблоков является то, что пища перекладывается из одной посуды в другую, повторно нагревается, что отражается на ее вкусовых и других качествах, может инфицироваться при нарушении правил транспортировки).

Централизованная заготовочная децентрализованного пищеблока состоит из следующих помещений:

А) складские - охлаждаемые камеры раздельного хранения мяса, рыбы, молочных продуктов, фруктов и зелени, отходов (с отдельным наружным входом); отдельные кладовые для овощей, хлеба, сухих продуктов, квашений, а также белья и инвентаря; тарная, загрузочная;

Б) производственные – отдельные цеха для заготовки овощей, мяса, птицы, рыбы, кондитерский цех, моечная кухонной посуды, экспедиция главного и инфекционного корпусов, моечная тары;

В) служебные и бытовые – комната заведующего производством и персонала, помещение кладовщика, комната личной гигиены персонала, уборные для персонала, гардеробная с душевой кабиной.

Кухни доготовочные лечебных корпусов при децентрализованном пищеблоке состоят из следующих помещений: кладовая суточного запаса продуктов, хлеборезка, доготовочная, варочный зал, моечная кухонной посуды, холодная заготовочная, кладовая предметов уборки, помещение для хранения и мытья мармитных тележек, комната диетсестры (врача диетолога) и персонала, гардеробные, душевые и уборные для персонала с комнатой личной гигиены. В отделениях стационаров оборудуют буфетные и столовые-буфетные в инфекционных, туберкулезных и кожно-венерологических отделениях должны иметь два помещения, разделенные перегородкой: одно сообщается с наружным входом и предназначено для персонала, доставляющего готовую пищу из кухни; другое для персонала, ведающего раздачей последней. Буфетные инфекционных и туберкулезных больниц оборудуют стерилизаторами для обработки столовой посуды и создают условия для обеззараживания остатков пищи. Площадь их - 25 кв. м. В большинстве других отделений площадь буфетной - 18 кв. м.

Пищеблок должен иметь достаточную полезную площадь и быть обеспечен всем необходимым оборудованием, позволяющим соблюдать принципы поточности производства.

Скоропортящиеся продукты хранятся в холодильных установках, оснащенных термометрами. Важно следить, чтобы температура хранения этих продуктов не превышала 6 0 С. В холодильниках или холодильных камерах маркируются места для раздельного хранения таких продуктов, как мясо, рыба, молоко и молочные продукты и пр. Продукты для детей первого года жизни (сцеженное грудное молоко, жидкие молочные смеси) помещают в отдельные холодильники.

Для сыпучих продуктов необходимы отдельные помещения, оборудованные специальными полками, стеллажами или шкафами. Овощи сохраняют в специальной хорошо проветриваемой кладовой или овощехранилище.

По соседству со складскими помещениями размещают раздельные заготовительные цеха пищеблока для обработки сырых и вареных продуктов. Оборудование их должно соответствовать технологическому процессу (производственные столы, стеллажи, шкафы для инструментов). Цех для первичной обработки овощей должен иметь картофелечистку, овощемойку, моечные ванны. Заготовительный овощной цех оснащают машиной для резки и протирки овощей, промаркированными досками и режущими инструментами с соответствующей маркировкой.

В мясо-рыбном цехе первичной переработки проводят начальную подготовку Мяса, рыбы, птицы к последующей кулинарной обработке. Второй этап подготовки этих продуктов осуществляется в заготовительном цехе, где готовят полуфабрикаты.

В горячем цехе проводится термическая обработка и окончательное приготовление блюд. В этом цехе, помимо газовых или электрических плит, имеется необходимый набор кухонной посуды и варочных котлов для приготовления различных блюд. Вся посуда должна быть промаркирована и использоваться только по прямому назначению

В зависимости от мощности больницы в пищеблоке предусматривают и такие специальные помещения, как кондитерский цех для приготовления и выпечки кондитерских изделий, витаминный цех для приготовления фруктовых и овощных соков и напитков.

Рядом с горячим цехом располагается моечная для кухонной посуды, оборудованная специальными ваннами с подводкой холодной и горячей воды и присоединенными к канализации с обязательным устройством воздушного разрыва. Важно следить, чтобы в этом цехе грязная и чистая посуда не соприкасались. Для хранения чистой посуды необходимо иметь специальное помещение или место.

Технологическое оборудование пищеблока разделяется на механическое, тепловое и холодильное.

1. Механическое оборудование применяется для первичной обработки продуктов, к нему относятся:

а) машины для обработки круп, картофеля и овощей (крупорушка, картофелечистки, овощерезки, шинковальные машины, протирочные машины, соковыжималки);

б) машины для обработки мяса и рыбы (мясорубки, фаршемешалки, специальные устройства для очистки рыбы от чешуи, котлетный автомат, пилы для распилки мясных туш);

в) машины для приготовления теста (просеиватели, тестомешалки, механизм для раскладки и деления теста);

г) машины для мытья посуды (или ванны для ручного мытья столовой посуды и ванны для мытья кухонной посуды);

д) машины для резки хлеба, яйцерезки;

е) взбивальная машина для жидких смесей.

2. Тепловое оборудование применяется для тепловой обработки продуктов (варка, жарка, запекание, приготовление на пару, комбинированная обработка).

а) к варочной аппаратуре относятся варочные котлы, соусные котлы, пароварочные шкафы, аппараты для варки яиц, сосисок;

б) к жарочной аппаратуре относятся электросковородки, электротигли, электроплиты, печи СВЧ. Жарочные шкафы (с Т-150-200 0); шкафы для просушки (Т-100-150 0), шкафы для выпечки (Т-до 300 0).

3. Немеханизированное оборудование :

а) разделочные столы, разделочные доски, стеллажи, тележки, весы, шкафы для хранения кухонной посуды и приборов, лари, разрубочные колоды;

б) кастрюли, ведра, противни, сковородки, сита, веселки, чайники;

в) инвентарь: ножи, вилки, лопатки, ступки, формочки, цедилки, шумовки и т.д.

4. Холодильное оборудование представлено холодильными камерами и холодильными шкафами.

5. Помещения буфетных при отделениях лечебно-профилактических учреждений должны быть обеспечены:

а) холодной и горячей проточной водой, независимо от наличия горячего водоснабжения; буфетные должны быть оборудованы электрическими кипятильниками непрерывного действия;

б) двухсекционными моечными ваннами, которые подключаются к канализации, баком для замачивания (дезинфекции) или кипячения посуды;

в) моющими дезинфицирующими средствами;

г) сетками для сушки посуды, приборов и для хранения продуктов (хлеба, соли, сахара);

д) шкафом для хранения хозяйственного инвентаря;

е) мармитной установкой или электроплитой для подогрева пищи;

ж) столом с гигиеническим покрытием для раздачи пищи;

з) столом для грязной посуды;

и) комплектом посуды из расчета на одного больного: одна глубокая, мелкая и десертная тарелки, вилка, ложки (столовая и чайная), кружка, а в детских отделениях с запасом, согласно табелю оснащения;

к) уборочным инвентарем (ведра, ветошь, щетки и т.п.) с маркировкой «для буфетной».

Ответственность за правильное оборудование пищеблока и буфетных отделений лечебно-профилактического учреждения несет заместитель главного врача по административно-хозяйственной части и врач-диетолог.

Транспортировка готовой пищи

А) при отсутствии централизованной кольцевой доставки пищевых продуктов для их перевозки выделяют специальный транспорт (крытый), который не реже одного раза в год подвергается паспортизации в учреждениях госсанэпиднадзора. Категорически запрещается использование этого транспорта для других целей (перевозка белья, оборудования, больных и т.п.);

Б) для транспортировки готовой пищи в буфетные отделения больницы используются термосы, тележки-термосы, мармитные тележки ил и плотно закрывающуюся посуду.

Ответственными за соблюдение санитарных требований при приготовлении и отпуске готовой пищи в пищеблоке является зав. производством (шеф-повар), медицинская сестра диетическая, врач-диетолог, а в отделении – буфетчицы и старшие медицинские сестры.

Санитарно-гигиенический режим пищеблока и буфетных

1. В пищевых блоках лечебно-профилактических учреждений должны строго соблюдать:

Требования по устройству пищеблока, санитарному содержанию и технологии приготовления пищи, предусмотренные действующими санитарными правилами для предприятий общественного питания;

Санитарные правила по условиям и срокам хранения и реализации особо скоропортящихся продуктов;

Требования об обязательных профилактических и медицинских обследованиях работников пищеблока, раздаточных и буфетных (формы 1-лп и 20-лп).

Категорически запрещается в помещениях пищеблока проводить мытье столовой посуды из отделений лечебно-профилактического учреждения . Мытье посуды проводят только в моечной буфетов отделений с соблюдением режима обеззараживания посуды.

Раздачу готовой пищи производят не позднее 2-х часов после ее приготовления, включая и время доставки пищи в отделение.

Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздачу пищи надлежит осуществлять только в халате с маркировкой «Для раздачи пищи».

Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раздаче не допускается . Питание всех больных отделения, за исключением тяжелобольных, проводят в специально выделенном помещении-столовой. Личные продукты питания больных (передачи из дома) хранят в шкафу, тумбочке (сухие продукты) и в специальном холодильном шкафу (скоропортящиеся продукты).

Передачи больным принимаются только в пределах разрешенного врачом ассортимента и количества продуктов.

После каждой раздачи пищи производят тщательную уборку помещений буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств.

Уборочный материал после мытья заливают 0,5% осветленным раствором хлорной извести или 1% раствором хлорамина на 60 мин., далее прополаскивают в проточной воде и сушат (инвентарь используют строго по назначению).

Строгое соблюдение всеми работниками пищеблока правил личной гигиены имеет большое значение для предупреждения бактериального обсеменения пищи, случаев пищевых отравлений и острых кишечных заболеваний.

Перед поступлением на работу персонал пищеблока обязан пройти курс санитарного минимума и медицинское обследование . Регулярные занятия по санитарному минимуму проводятся и в дальнейшем, как с работниками пищеблока, так и с буфетчицами отделений.

На каждого работника должна быть заведена медицинская книжка , в которую заносятся результаты медицинских обследований, сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях, о сдаче санитарного минимума.

Все работники пищеблока ежедневно проходят медицинский осмотр на наличие гнойничковых заболеваний. Работники с подозрением на заболевание и больные к работе не допускаются.

Все работы на пищеблоке выполняют в спецодежде, которую меняют по мере загрязнения, но не реже 1 раза в 2 дня. При переходе работника от процесса обработки сырых продуктов к работе с готовой продукцией необходимо пользоваться соответствующей спецодеждой. Спецодежда не должна застегиваться булавками или иголками, запрещается хранить в карманах спецодежды посторонние предметы (сигареты, ключи, деньги и др.). Работникам пищеблока во время работы нельзя носить бусы, броши, кольца, клипсы и др.

Перед началом работы необходимо тщательно вымыть руки, переменить обувь, надеть спецодежду, аккуратно подобрать волосы под колпак или косынку. По окончании работы спецодежда помещается в специальный шкаф. При пользовании туалетом ее снимают и надевают только после тщательного мытья и дезинфекции рук.

По окончании работ на пищеблоке помещение тщательно убирают. Уборку проводят в специальном (темном) халате с использованием специального уборочного инвентаря. Уборочный инвентарь, халат для уборки, моющие средства хранят в специально отведенном месте и не используют для уборки других помещений. Необходимо иметь отдельный халат и другой уборочный инвентарь для уборки туалета при пищеблоке.

Все помещения пищеблока должны содержаться в идеальной чистоте. Ежедневная уборка заключается в мытье полов по мере загрязнения, удалении пыли, протирании радиаторов отопления, подоконников, мытье столов и разделочных досок после окончания каждого этапа работ, таком же своевременном мытье посуды и кухонного инвентаря.

Не реже одного раза в неделю помещение пищеблока обрабатывают моющими средствами, моют стены, осветительную арматуру, оконные стекла и т.п. Один раз в месяц проводят генеральную уборку с последующей дезинфекцией всех помещений, оборудования и инвентаря.

Для борьбы с мухами, тараканами, грызунами разрешается употребление только механических средств их истребления. Использовать с этой целью химико-бактериологические препараты запрещено.

Санитарное содержание оборудования, инвентаря и посуды

Соблюдение санитарно-гигиенических требований к содержанию оборудования, инвентаря и посуды играет важную роль в профилактике пищевых отравлений, инфекций, глистных заболеваний. Для мытья посуды используют моечные машины и моечные ванны. Независимо от наличия посудомоечной машины, в моечной оборудуют 5-гнездные моечные ванны. С учетом мощностей пищеблока (столовой) мытье кухонной и столовой посуды проводят в разных помещениях или в общем, разделенном экраном. Моечные обеспечивают горячей водой от сети водоснабжения или кипятильника непрерывного действия. Для мытья и обеззараживания применяют препараты согласно «Перечню моющих и дезинфицирующих средств, допущенных до оборудования, инвентаря и посуды, предназначенных для контакта с пищевыми продуктами ».

Обработка столовой, чайной посуды и столовых приборов должна проводиться раздельно в следующей последовательности:

При обработке столовой посуды проводится механическое удаление пищи и мытье посуды в первой мойке с обезжиривающими средствами в растворе с температурой воды 50 0 С, во второй мойке – с дезинфицирующими средствами в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации, в третьей мойке – ополаскивание посуды проточной горячей водой с температурой не ниже 65 0 С, просушивание посуды на специальных полках или решетках;

При обработке чайной посуды и столовых приборов проводится механическое удаление пищи и погружение посуды в раствор с обезжиривающими и дезинфицирующими средствами, во второй мойке – ополаскивание посуды проточной горячей водой с температурой не ниже 65 0 С, просушивание посуды.

Для обеззараживания посуды вместо дезинфицирующих средств можно использовать метод кипячения в течение 15 минут.

В инфекционных лечебных учреждениях или при возникновении случаев инфекционных заболеваний в неинфекционных отделениях последовательность обработки посуды, средства и методы ее обеззараживания, а также обеззараживание остатков пищи от больного при различных болезнях проводятся в порядке установленном МЗ РФ.

Кухонную посуду буфетных отделений моют горячей водой с температурой не ниже 50 0 С, ополаскивают проточной горячей водой с температурой не ниже 65 0 С, просушивание посуды на специальных полках или решетках.

Мочалки для мытья посуды и ветошь для протирки столов по окончании уборки кипятят в течение 15 минут или замачивают в дезинфицирующих растворах.

Режим мытья оборудования . Все рабочие, металлические части машин по окончании работы разбирают, очищают от остатков пищи, промывают с добавлением моющих средств, ошпаривают кипятком, просушивают в духовом шкафу или насухо вытирают чистой тканью. Мелкие детали, кроме режущих частей (ножи мясорубки, шинковальных машин), можно прокаливать в жарочном шкафу или кипятить 10 мин.

Режим мытья инвентаря . Металлический инвентарь после промывки с моющими средствами и ополаскивания прокаливают в духовом шкафу. Деревянный инвентарь (разделочные доски, лопатки, мешалки) очищают от остатков пищи, промывают водой (50 градусов С) с моющими средствами, ополаскивают водой (не ниже 65 градусов С) и просушивают на решетчатых металлических стеллажах. Для полного обеззараживания разделочные доски кипятят 10 мин в 2% растворе кальцинированной соды или 15-20 мин без соды. Клеевые разделочные доски нельзя кипятить, их моют 2% горячим раствором соды, протирают 0,2% раствором хлорной извести или хлорамина и через 30 минут ополаскивают горячей водой. Разделочные столы с металлической поверхностью моют теплой водой с мылом или моющими средствами и обдают горячей водой. Сито, марлю, через которые процеживают бульон и соки, кондитерские мешочки для крема моют в горячей воде с моющими средствами, ополаскивают, кипятят 15 мин и после просушивания хранят в закрытой маркированной посуде. Щетки, мочалки для мытья посуды после работы моют моющими средствами, кипятят 10-15 мин, просушивают и хранят в специально выделенном месте. Подносы для обеденных столов моют горячей водой с моющими средствами, ополаскивают, протирают маркированными салфетками. Чистую и сухую посуду и инвентарь убирают в шкафы, термосы и тару моют отдельно от кухонной посуды в специальных ваннах или отдельном помещении. У термосов сначала моют наружную, а затем внутренние поверхности, потом ополаскивают горячей водой. При обеспеченности паром организуют термосы-мойки. Моечные ванны после использования моют и обдают кипятком, а моечные машины после работы очищают, промывают горячей водой с содой и насухо вытирают. Бачки для сбора отходов и мусора очищают по заполнению – не более 2/3 объема (после работы бачки независимо от объема заполнения очищают, промывают 2% раствором кальцинированной соды, ополаскивают горячей водой, просушивают). Контейнеры для пищевых отходов промывают 2% раствором соды и дезинфицируют 10% осветленным раствором хлорной извести. Диетсестра и заведующий производством – шеф-повар контролируют качество мытья посуды, оборудования и инвентаря, уделяя особое внимание частоте смены и температуре воды в моечных ваннах, дозировке моющих и дезсредств.

I. Требования к оформлению текста коллективной монографии

I. Требования к оформлению текста коллективной монографии. «Наука сегодня: теория, практика, инновации» (Т

Более 2000 лет назад великий врачеватель Гиппократ сказал о том, что человек рождается здоровым, а все болезни приходят к нему через рот с продуктами питания. Лучшие умы человечества посвятили свои труды проблемам использования продуктов с наибольшей пользой для человека. Стремление увеличить жизнеспособность организма больного человека путем употребления целесообразной пищи существовало во все времена.

В последнее время возрос интерес к немедикаментозным способам лечения и профилактики болезней, основанным на использовании естественных природных факторов. Одним из таких важнейших факторов внешней среды, оказывающих воздействие на организм, является питание. Изменяя характер питания, можно регулировать обмен веществ и тем самым активно воздействовать на течение болезни. Использование пищевых продуктов с указанной целью называют диетической терапией.

Сочетание диетической терапии с фармакотерапией, с одной стороны, повышает эффективность лечения, а с другой – смягчает или предупреждает побочные действия лекарств, которые при этих условиях дают эффект при меньшей их дозировке. Правильно построенное питание способствует сохранению здоровья человека и повышению его трудоспособности.

Пищевые продукты снабжают организм пластическими веществами, энергией, способствуют правильному обмену веществ и сохранению постоянства внутренней среды.

Организация лечебного питания больных в лечебно-профилактических учреждений является одним из важных разделов в комплексе лечебных мероприятий . Поэтому необходимо уделять максимум внимания не только правильному назначению диет, но и следить за санитарным состоянием Согласно концепции сбалансированного питания, определены пропорции веществ в пищевых рационах, которые отражают обменные реакции, лежат в основе нормальной жизнедеятельности организма. Одной из наиболее общих биологических закономерностей является правило: ферментные наборы организма соответствуют химическим структурам пищи, и нарушение этого соответствия приводит к нарушению нормальных процессов превращения того или иного пищевого вещества, служит причиной многих болезней . Это правило должно соблюдаться на всех уровнях: в желудочно-кишечном тракте, - в процессах пищеварения и всасывания; при транспорте пищевых веществ к тканям; в клетках и субклеточных структурах – в процессе клеточного питания, а также в процессе выделения продуктов обмена из организма. Нарушение «правила соответствия» на любом из уровней приводит к существенным нарушениям физиологического состояния организма. Например, выпадение биосинтеза гидроксилазы фенилаланина переводит эту аминокислоту в токсическое для организма соединение, которое вызывает резкую задержку физического и психического развития ребенка. Тяжелыми заболеваниями, нередко приводящими новорожденных к гибели, являются наследственные ферментопатии, возникающие в результате непереносимости моносахаридов (галактозы и фруктозы). То есть, в результате нарушения генетической информации в тканях организма не продуцируется какой-то один из жизненно важных ферментов, и единственным патогенетически обоснованным методом лечения таких больных является диетотерапия.

Ферментные системы приспособлены к тем пищевым веществам, которые содержит обычная пища. Эти соотношения пищевых веществ закрепляются как формулы сбалансированного питания.

Таким образом, для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма в состав пищи обязательно должны входить вещества, названные незаменимыми факторами питания. К ним относятся незаменимые аминокислоты, витамины, некоторые жирные кислоты, минеральные вещества и микроэлементы.

Люди питаются по-разному, в зависимости от условий быта, характера работы, вкусов. Однако, существует ряд требований, которые должны учитываться при составлении рационов питания.

Прежде всего, пища должна быть разнообразной и полноценной, то есть содержать в определенном количестве и соотношении белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные вещества и воду.

Другое важное условие – правильный режим питания. Под режимом питания понимают распределение пищевого рациона по калорийности, составу и массе на протяжении суток. При этом обязательно следует учитывать кратность, время и длительность приема пищи, а также интервалы между приемами пищи . Рациональный режим питания выдвигает определенные требования к продолжительности приема пищи, её усвояемости, которые прямо зависят от степени измельчения пищи во рту и обработки пищеварительными соками.

Значение питания для здорового и больного человека трудно переоценить. Количество, качество, время приема пищи должно быть «привязано» к возрасту, характеру труда и быта человека.

Нельзя обойти молчанием того факта, что параллельно с научно-обоснованными рекомендациями по питанию больных и здоровых людей в настоящее время получают распространение всевозможные «системы питания» по коррекции массы тела, системы «всеисцеляющих голоданий», «раздельного питания», «сыроядения» и т.д. Медицинским работникам, а также населению следует осознать всю опасность этих «модных поветрий».

Организация питания больных в лечебно-профилактических учреждениях является одним из важных разделов в комплексе лечебных мероприятий. Поэтому необходимо уделять максимум внимания не только правильному назначению диет, но и следить за санитарным состоянием помещений, где проводится приготовление пищи, за качеством и правильной обработкой пищевых продуктов, за личной гигиеной и здоровьем работников пищеблока и т.д.

Под пищеблоком понимают комплекс помещений, где пищевые продукты проходят путь от их доставки с продовольственных баз до приготовления блюд и раздачи готовой пищи. Пищеблок должен включать следующие помещения: склады (охлаждаемые и неохлаждаемые) для хранения продуктов, кладовая суточного запаса продуктов, производственные цеха (мясной заготовительный, рыбный заготовительный, овощной заготовительный, горячий доготовочный, холодный доготовочный, кондитерский), моечные (для кухонной посуды, для столовой посуды, для мытья тележек и транспортной тары), раздаточная (для отпуска пищи), обеденный зал, вспомогательные помещения (инвентарная, бельевая, тарная, помещение для отходов, помещение для персонала).

Виды и площадь помещений пищеблока определяются строительными нормами и правилами ЛПУ и зависят от количества коек в больнице или мест в санаториях и профилакториях. Нормы оснащения пищеблоков ЛПУ и санитарные правила для предприятий общественного питания утверждены приказами Минздрава РФ.

Работа пищеблока может быть организована как по централизованной, так и по децентрализованной системе.

При централизованной системе все процессы обработки сырья и приготовления пищи сосредоточены в центральном пищеблоке. При децентрализованной системе эти процессы осуществляются раздельно. Имеется одна общая группа помещений, где производится заготовка полуфабрикатов, а кухни, где они доводятся до готовности, располагаются в каждом из корпусов больницы. В настоящее время предпочтение отдается централизованной системе организации пищеблока. Она более экономична, позволяет рационально использовать производственные помещения, применять высокопроизводительное технологическое оборудование, снизить численность обслуживающего персонала и улучшить условия его труда. Основным его недостатком является необходимость транспортировки готовой пищи в отделения и, в ряде случаев, её вторичного подогрева, но его можно избежать, если использовать мармитные или специальные сервировочные тележки. При децентрализованной системе обеспечения больных питанием процесс приготовления пищи усложняется и становится дороже, так как несколько доготовочных кухонь требуют увеличения штата сотрудников пищеблока и дублирования технологического оборудования, но зато упрощается распределение уже готовой пищи.

Вопросы гигиенического надзора за организацией диетического питания чрезвычайно важны. Это касается санитарного устройства пищеблоков и буфетных при отделениях, соблюдения сроков хранения и реализации пищи и т.д.

Одной из особенностей организации лечебного питания в ЛПУ является необходимость быстрой доставки пищи в отделения к больному. Раздачу готовой пищи производят не позже двух часов после её приготовления, включая и время доставки пищи в отделения.

В зависимости от характера постройки больничных корпусов и мощности больницы возможны следующие виды пищеблоков:

а) в однокорпусных больницах с числом коек до 300 преимущественно пищеблоки внутри общего здания;

б) в крупных многокорпусных больницах – центральные кухни, вынесенные в отдельное здание.

Независимо от расположения пищеблок должен соответствовать следующим требованиям: все помещения должны быть изолированными и иметь самостоятельные входы и выходы, расположены по поточности процесса и исключать возможность соприкосновения сырья с готовой продукцией, чистой и грязной посудой. Кроме того, расположение всех помещений и размещение в них технологического оборудования должно создавать максимальные удобства для работающих. Недопустимо размещение производственных помещений, кроме овощной заготовочной, обеспеченной самотечной канализацией, в подвальных этажах.

Текущую уборку проводят влажным способом 2 раза ежедневно, а в производственных помещениях – в течение рабочего дня по мере загрязнения. Полы, в помещениях, загрязненных пищевыми остатками, моют горячей водой с добавлением 2% раствора соды. Для уборки обеденных столов используют комплекты из влажной и сухой салфеток с метками «для уборки столов». Пищевые отходы и отбросы собирают в бачки с крышками и не позднее чем через 2 часа выносят в мусороприёмники на территории двора или в специальные охлаждаемые камеры для хранения до вывоза. Бачки для сбора отходов моют горячей водой с 2% раствором соды и дезинфицируют. Весь уборочный инвентарь должен быть промаркирован и храниться в шкафу вне производственных помещений. Не реже 1 раза в неделю следует проводить генеральную уборку всех помещений

На санитарное состояние пищеблока большое влияние оказывает благоустройство и поддержание санитарного режима территории, прилегающей к пищеблоку. Особое внимание следует уделять своевременному удалению и обезвреживанию отходов. Профилактика выплода мух, тараканов и грызунов заключается в надлежащем гигиеническом содержании территории и помещений. Для осуществления химических способов их уничтожения привлекают специалистов дезинсекционно-дератизационных организаций по согласованию с санитарно- эпидемиологической станции.

Для транспортировки готовой пищи в буфетные используют термосы, тележки термосы, мармитные тележки или плотно закрывающуюся крышками посуду. Лица, выполняющие выгрузку и доставку пищи в отделения, должны иметь специальную одежду (халат, рукавицы). Транспортировка хлеба должна осуществляться в полиэтиленовых или клеёнчатых (транспортных) мешках, однако, хранение хлеба в них не разрешается, также на разрешается использовать при транспортировке тканевые мешки.

Важным звеном в организации больничного питания являются буфетные, оборудованные в каждом отделении больницы .

Заведующий отделением несёт ответственность за санитарное состояние буфетной, соблюдение правил техники безопасности, производственной санитарии и личной гигиены персоналом буфетной; за своевременное оформление заявок и организацию дезинсекции и согласно договору с дезотделениями; за организацию и проведение профилактических мероприятий по эпидпоказаниям; за допуск к работе лиц, не прошедших медицинское обследование и не сдавших санминимума; за наличие достаточного количества производственного инвентаря, посуды, спецодежды и других предметов в соответствии с табелем материально-технического оснащения.

Старшая сестра отделения обеспечивает организацию и контроль за соблюдением санитарно-гигиенического режима; проведение занятий по изучению санитарных правил лицами, поступающими на работу, а также ежегодную проверку знаний персонала буфетной; организацию и контроль за проведением дезинфекционных, дезинсекционных и дератизационных мероприятий, соблюдением техники безопасности при работе с дезинфектантами; комплектацию и своевременное пополнение аптечки для оказания первой медицинской помощи; контроль за температурным режимом и качеством мытья посуды, приготовлением моющих и дезинфицирующих средств; контроль за условиями хранения, сроками реализации и соответствием блюд назначенным диетам (пищи, поступающей с пищеблока, и личных продуктов, передаваемых посетителями); ежедневный осмотр персонала буфетной на гнойничковые заболевания с регистрацией в журнале; контроль за наличием личных медицинских книжек с отметкой о прохождении периодических медицинских обследований (медицинские книжки буфетчиц должны храниться в буфетной); организацию и проведение санитарно-просветительной работы среди пациентов отделения.

Ответственность за состояние рабочего места, выполнение правил личной гигиены, выполнение технологических и санитарных требований на своем участке несет каждый работник буфетной.

Разделочные доски, ножи, уборочный инвентарь должен быть промаркирован. После каждой раздачи пищи производят уборку буфетной и столовой с применением дезинфицирующих растворов. Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медицинские сестры отделения. Раздача пищи должна производиться в халатах с маркировкой «для раздачи пищи». Не допускается к раздачи пищи младший обслуживающий персонал.

Приём пищи больными отделений за исключением тяжелобольных, происходит в специально выделенном помещении – столовой.

Нарушение санитарного и технического состояния производственного оборудования, инвентаря и посуды ведет к снижению качества, микробному обсеменению и химическому загрязнению продуктов, полуфабрикатов и готовых блюд. Это может стать причиной распространения кишечных инфекций и возникновения пищевых отравлений.

Общее руководство лечебным питанием в больнице осуществляет главный врач. Непосредственное научно-методическое и организационное руководство лечебным питанием осуществляет врач-диетолог . Врач-диетолог совместно с диетсестрой и старшим поваром организует систематическую работу по ознакомлению всего медицинского персонала с основными принципами организации лечебного питания и с особенностями лечебных диет.

Ежедневно старшие медицинские сестры отделений представляют диетсестре пищеблока сведения о больных, состоящих на питании по состоянию на утро текущего дня по форме №22 –МЗ. В этой форме (порционном требовании) указывается распределение больных по диетическим столам в соответствии с записями в истории болезни.

На основании сводных сведений о наличии больных, состоящих на питании, технологической карты и утвержденных норм питания, диетсестра пищеблока составляет меню-раскладку, где проставляет количество продуктов питания для приготовления одной порции каждого блюда и количество продуктов, необходимых для приготовления всех порций данного блюда.

В каждом лечебном учреждении на основные постоянно действующие диеты обычно разрабатывается семидневное меню. Оно должно соответствовать характеристикам диет, обеспечивать правильное сочетание пищевых продуктов в каждом приёме пищи, разнообразие и хорошие органолептические свойства.

Закладка продуктов питания в котёл производится в присутствии диетврача (диетсестры). Периодически (внезапно) закладка продуктов контролируется администрацией совместно с представителями общественных организаций (местного комитета, совета медсестёр и др.).Не менее 3 раз в месяц представителями общественных организаций выборочно проверяется вес порций готовых блюд и одновременно производится органолептическая проба пищевых продуктов. О результатах проверки составляется акт.

Проверка качества приготовленных блюд проводится в соответствии с Инструкцией по контролю за качеством готовой пищи в ЛПУ, контроль осуществляет дежурный врач совместно с заведующим пищеблоком. Результаты дегустации каждого блюда заносятся в меню-порционник, а общую оценку записывают в «Журнал проб готовой пищи».

Для ознакомления больных ежедневно на видном месте в отделениях вывешивается меню. Главная медицинская сестра должна периодически присутствовать при раздаче пищи в лечебных отделениях с целью контроля за её качеством и выявления претензий больных.

В каждом лечебном учреждении должен быть чётко организован контроль за приносимыми больным пищевыми продуктами . Его осуществляют медицинские работники при приёме передач и медицинские сестры отделений, имеющие список больных с указанием номера диеты, получаемой каждым из них. В местах приёма передачи и в отделениях должны быть вывешены списки разрешенных (с указанием их предельного количества) и запрещенных для передачи продуктов.

Личные продукты питания (передачи из дома) больные хранят в тумбочке (сухие продукты) и в специально выделенном холодильнике (скоропортящиеся продукты). Ежедневно дежурная медицинская сестра отделения должна проверять соблюдение правил и сроков хранения пищевых продуктов, хранящихся в холодильнике и тумбочках больных.

Продукты для больных должны передаваться в пластиковых пакетах с указанием Ф.И.О. больного и даты передачи. При обнаружении пищевых продуктов с истёкшим сроком хранения, хранящихся без пластикового пакета, без указания Ф.И.И. больного, а также имеющих признаки порчи, они должны изыматься в пищевые отходы. О правилах хранения передач больной должен быть информирован при поступлении в отделение.

В отделениях дежурными медицинскими сестрами должны проверяться соответствие передаваемых пищевых продуктов диете больного, их количество и доброкачественность.

К особо скоропортящимся относятся продукты, в которых при нарушении температурных условий и сроков реализации могут размножаться микроорганизмы, вызывающие порчу продуктов, острые кишечные инфекции и пищевые отравления. Поэтому запрещается передача пациентам, находящимся на стационарном лечении в больнице, следующих продуктов: кур (цыплят) отварных, паштетов, студней, заливных (мясных и рыбных), пельменей, блинчиков, беляшей с мясом, заправленных винегретов, салатов, кондитерских изделий с заварным кремом и кремом из сливок, бутербродов с колбасой, ветчиной, рыбой, простокваши (самокваса), сырых яиц.

Хранение в отделении скоропортящихся продуктов допускается только с разрешением лечащего врача, в соответствии с назначенной диетой, при условии соблюдения температурного режима (от +4 до +8 град.С) и сроков реализации.

Особое значение для медицинского работника имеет знание лечебных диет (столов), технологии приготовления диетических блюд и организационных вопросов диетологии.

В основу лечебного питания положены три главнейших принципа:

Питание должно являться обязательным элементом современного комплексного лечения больных;

строится по принципу патогенетической терапии;

основным фактором, определяющим влияние пищи на организм, должен быть её химический состав.

Все лечебные диеты можно разделить на неспецифические и специфические лечебные диеты. Первые характеризуются оптимальным для здорового человека соотношениями пищевых веществ и, следовательно, создают лишь благоприятный фон для патогенетической терапии. Вторые – характеризуются необычными для пищи здорового человека соотношениями пищевых веществ с целью устранения нарушений обмена, характерных для данного заболевания. Следовательно, лечебное питание должно основываться на точном знании характера и степени нарушений обмена веществ у больного.

Каждая диета имеет характеристику, включающую:

обеспечение физиологических потребностей больного человека в пищевых веществах и энергии.

Основа лечебного питания – это научно обоснованное питание здорового человека, выражением которого являются утвержденные Министерством здравоохранения РФ физиологические нормы питания в зависимости от пола, возраста, профессии и других факторов. Средние величины потребности человека в пищевых веществах могут изменяться с учётом тех или иных нарушений в организме при различных заболеваниях. Это может вести к изменению рекомендуемой для здоровых людей сбалансированности пищевых веществ в рационе. Таким образом, для больного человека возможна разбалансировка обычного рациона путем ограничения или увеличения отдельных пищевых веществ. Например, при некоторых заболеваниях почек уменьшают количество белка. Степень уменьшения содержания белка в диете зависит от степени нарушения функции почек. Однако, ограничение белка имеет свои пределы, так как рацион должен обеспечить хотя бы минимальную суточную физиологическую потребность в всех незаменимых аминокислотах, чтобы не возникла белковая недостаточность организма. При этом рацион должен удовлетворять потребность организма в энергии за счет углеводов и жиров, а также обеспечить физиологически необходимую потребность в витаминах, незаменимых жирных кислотах, минеральных веществах.

учёт биохимических и физиологических закономерностей, определяющих усвоение пищи больным человеком.

В лечебном питании должно быть обеспечено соответствие между характером принимаемой пищи, её химическим составом и возможностью больного организма её усваивать . Это достигается целенаправленным назначением того или иного количества пищевых веществ, подбором продуктов и методов их кулинарной обработки, режимом питания на основе данных об особенностях обмена веществ, состояния органов и систем больного человека и других факторов, влияющих на усвоение пищи При этом необходимо:

- индивидуализировать питание (учитывать рост, массу тела, результаты исследования обмена веществ у конкретного больного);

- обеспечить пищеварение при нарушении образования пищеварительных соков (при заболеваниях органов пищеварения возможно ухудшение образования многих пищеварительных ферментов, более полное усвоение пищи достигается в этих случаях при помощи подбора пищевых продуктов и методов их кулинарной обработки);

- учитывать взаимодействия пищевых веществ в желудочно-кишечном тракте и в организме;

- стимулировать восстановительные процессы в органах и тканях путем подбора необходимых пищевых веществ, особенно аминокислот, витаминов, микроэлементов, незаменимых жирных кислот (при заболевании печени диету обогащают липотропными веществами, нормализующими жировой обмен в печени, улучшающими её функцию);

- компенсировать пищевые вещества, теряемые организмом больного, например, при анемиях, после кровопотерь в диете должно быть увеличено содержание железа, меди, ряда витаминов и полноценных белков животного происхождения;

- направленно изменить режим питания в целях своеобразной тренировки биохимических и физиологических процессов в организме , например, частые приёмы пищи пониженной энергоценности при ожирении, дробный приём пищи при холециститах для улучшения желчевыделения;

- учитывать местное и общее воздействие пищи на организм, при местном воздействии пища влияет на органы чувств и непосредственно на желудочно-кишечный тракт; привлекательный вид, вкус и аромат имеет особое значение при строгих диетах с ограничением набора продуктов;

- использовать в питании методы щажения, тренировки, разгрузки и контрастных дней – щажение сочетают с тренировками: постепенным расширением строгих диет за счёт новых, всё менее и менее щадящих блюд и продуктов под контролем состояния больного; на фоне основной диеты иногда применяют» контрастные дни»с включением в рацион ранее исключенных продуктов (клетчатки, соли и т.д.);»разгрузочные дни кратковременно облегчают функции органов и систем, способствуют выделению из организма продуктов нарушенного обмена веществ; полное голодание кратковременно применяют при некоторых острых состояниях (острых воспалительных процессах в брюшной полости, при интоксикациях, сердечной астме и др.);

- химический состав, калорийность, набор продуктов, их кулинарная обработка, режим питания должны соответствовать медицинским показаниям;

- разнообразить питание за счёт ассортимента блюд в каждом приёме пищи, исходя из семидневной нормы продуктов по определённой диете;

- обеспечить соответствие денежным нормам расхода на питание, принятым в стране.

Значительные сдвиги секреторной и двигательной функции органов пищеварения возможны при изменении механических, химических и температурных влияний пищи.

Механическое действие пищи определяется её объёмом, консистенцией, степенью измельчения, характером тепловой обработки, качественным составом.

Химическое действие пищи обусловлено веществами, которые входят в состав продуктов или образуются при их кулинарной обработке и в процессе пищеварения.

Температурное (термическое) действие пищи возникает при её контакте со слизистыми оболочками полости рта, пищевода и желудка. Минимальное влияние оказывает пища с температурой, близкой к температуре тела.

Общее действие пищи определяется изменением состава крови в процессе переваривания пищи и всасывания пищевых веществ, что ведет к изменениям функционального состояния нервной и эндокринной системы, а затем всех органов и систем человека.

При назначении диеты надо принимать во внимание климатические условия, местные и национальные традиции в питании, личные безвредные привычки или непереносимость отдельных видов пищи, состояние жевательного аппарата, особенности труда и быта, материальные возможности для использования некоторых продуктов.

Лечебное питание невозможно без активного участия больного в выполнении диетических предписаний, без его убежденности в пользе диеты. В связи с этим необходима постоянная разъяснительная работа о роли питания в комплексе лечебных мероприятий, а также рекомендации по составу диет, методам кулинарной обработки.

Все диеты могут быть сгруппированы по показаниям их лечебного предназначения, с учетом действия на организм основных химических элементов рациона, а также его калорийности, физических свойств, запаха и вкуса .

Каждая диета включает:

- показания к назначению;

- цель назначения;

- общую характеристику – главные особенности химического состава, продуктового набора и кулинарной обработки;

- химический состав и энергетическую ценность;

- режим питания ;

- перечень допустимых и противопоказанных продуктов и блюд и основные способы их приготовления.

Внесение изменений в основные диеты может быть вызвано следующими причинами:

использование некоторых диет при различных заболеваниях

наличием у больных нескольких заболеваний;

лекарственной терапией, оказывающей нежелательное побочное воздействие на обмен веществ и состояние органов и систем или требующей для своего эффекта соответствующего питания;

Непереносимостью отдельных продуктов;

Ожирением как сопутствующим заболеванием.

До 2003 года лечебное питание в ЛПУ строилось по нозологическому принципу в виде суточных рационов питания – диет, разработанных институтом питания РАМН и утвержденных приказами МЗ, применительно к каждому конкретному заболеванию, которые обозначались номерами от 1 до 15. Номерная система диет, основанная М.И. Певзнером, включала 15 основных рационов и их многочисленные модификации в зависимости от особенностей течения того или другого заболевания. В общей сложности было разработано более 60 вариантов диетических столов.

Использование всех вариантов номерных диет было затруднено и в практической диетотерапии, при всем разнообразии нозологий, применялись, в основном, 5 вариантов диет.

В приказе Министерства здравоохранения России №330 от 2003г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации» определены новые подходы к организации лечебного питания в стационарах ЛПУ как неотъемлемой части лечебного процесса, входящей в число основных лечебных мероприятий.

В соответствии с этим приказом вводится новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу химического состава и объединяет ранее применявшиеся диеты номерной системы с использованием нозологического подхода и группового принципа организации диетического питания. Рекомендуемые для внедрения в ЛПУ стандартные диеты различаются по количественному и качественному составу основных пищевых веществ и микронутриентов, энергетической ценности, технологии приготовления диетических блюд и среднесуточному набору продуктов и включают 5 вариантов стандартных диет.

Новая номенклатура диет (система стандартных диет)

Варианты стандартных диет	Обозначение стандартных диет	Ранее применяемые диеты номерной системы

Основной вариант стандартной диеты		1,2,3,5,6,7,9,10,12,13,14,15

Вариант диеты с механическим и химическим щажением (щадящая диета)		5п (1 вариант)
Вариант диеты с повышенным количеством белка (высокобелковая диета)		5п (2 вариант), 7г,9б, 10б, 11

Вариант диеты с пониженным количеством белка (низкобелковая диета)
Вариант диеты с пониженной калорийностью		8, 8а, 8б, 9а, 10с

Были пересмотрены химический состав и энергетическая ценность среднесуточных наборов продуктов на одного больного, используемых при организации питания в ЛПУ. Анализ проведенных расчетов выявил завышенную энергетическую ценность и разбалансированность химического состава диет номерной системы. Энергетическая ценность большинства рационов превышала 3000 ккал/сутки, в то время как потребность в энергии больных, находящихся в стационаре на постельном, палатном и общем режиме, составляет от 1400 до 2400 ккал в сутки.

Учитывая усредненную энергетическую потребность стационарных больных, рекомендуемые уровни потребления энергии, установленные настоящим приказом, составляют от1350 ккал/сутки (низкобелковая диета) до 2690 ккал/сутки (высокобелковая диета0, в соответствии с которыми рассчитаны оптимальные размеры суточного потребления продуктов для больных, находящимся на стационарном лечении в ЛПУ .

С учетом требований современной науки о питании и рекомендуемых суточных наборов продуктов, являющихся основой для построения диетических рационов в ЛПУ, определены химический состав и энергетическая ценность стандартных диет.

С целью оптимизации лечебного питания в ЛПУ в стандартные диеты включены специализированные диетические продукты и смеси для энтерального питания, позволяющие индивидуализировать химический состав и энергетическую ценность лечебных рационов, применительно к особенностям течения заболеваний, пищевому статусу и наличию сопутствующей патологии.

Для больного человека еда и питьё приобретают особо важное значение, часто определяющее либо выздоровление, либо прогрессирование болезни. Например, согласно исследовательским работам, проведенными специалистами сестринского дела в Англии, больные, не получающие достаточного количества жидкости, страдают бессонницей, а их раны заживают значительно дольше, чем у других больных. Неполноценное питание в несколько раз повышает риск развития пролежней, замедляет выздоровление, способствует прогрессированию основного заболевания.

Пациенты, находящиеся на палатном режиме, питаются в столовой, в соответствие с назначенной диетой; пациентов, находящихся на постельном режиме, кормит постовая медсестра, разнося пищу по палатам. Перед тем как приступить к кормлению, необходимо сделать все лечебные процедуры, осуществить физиологические отправления пациента. После этого необходимо проветрить палату и помочь пациенту вымыть руки. Лучше всего, если позволяет сознание, больному следует придать удобное полусидячее положение или приподнять изголовье. Если этого сделать нельзя, то необходимо повернуть голову пациента набок. Шею и грудь закрыть салфеткой, а при необходимости подложить клеёнку. Большим подспорьем в кормлении больного является функциональная кровать, снабжённая специальным надкроватным столиком, если же такового нет, то вместо столика можно использовать тумбочку.

Пища должна быть полужидкой и тёплой, её следует давать неторопясь, небольшими порциями, чтобы пациент успевал проглотить. Для лучшего усвоения пища должна быть вкусно приготовлена, внешне красиво оформлена и нагрета до определенной температуры: горячие блюда до +60 гр., холодные до +10 гр.

Есть много причин, по которым пациент не может самостоятельно есть и пить. Их можно разделить на две большие группы:

Человек из-за своего общего состояния не может есть и пить.

У пациента снижено или вообще отсутствует желание есть и пить.

В зависимости от причины определяется тактика медицинского работника в кормлении пациента.

Общее тяжёлое состояние, когда пациент лежит и не может протянуть руку к тумбочке. Такого пациента надо поить из поильника или трубочки, вставленной в стакан. Перед этим предварительно дать воды в чайной ложке и попросить его проглотить, чтобы убедиться, что у пациента не нарушено глотание. Необходимо, чтобы пища была гомогенной (то есть одинаковой по консистенции). Нельзя поить пациентов, лежащих с запрокинутой головой, так как при этом надгортанник открывает вход в трахею и больной может захлебнуться. Необходимо, насколько это возможно, пригнуть голову к груди и немного приподнять пациента. Особо ослабленным пациентам необходимо давать время для отдыха между глотками. Поить таких больных нужно понемногу, но часто. При кормлении пациента необходимо помнить, что помогать ему надо тогда, когда он самостоятельно не справляется.

У пациента может отсутствовать желание есть и пить. Отсутствие аппетита часто возникает в случае, когда у пациента депрессия, связанная с тяжестью основного заболевания, с прикованностью к постели. В этом случае желателен более активный двигательный режим в соответствии с состоянием, общение с родственниками и другими пациентами, какое-нибудь занятие. Часто пропадает аппетит при плохом уходе за полостью рта, когда во рту у пациента развиваются гнилостные процессы. При нахождении пищи в такой полости пациент н6е может ощущать ни вкуса, ни самого присутствия пищи во рту.. Поэтому после каждого приёма пищи пациенту необходимо проводить туалет полости рта. Часто отсутствие аппетита связано с неприглядным внешним видом предлагаемой пищи, плохо вымытой посуды и др. Многие пациенты отказываются от еды и особенно питья, так как понимают, что если есть и пить вдоволь, то придётся часто пользоваться судном. Надо постараться объяснить пациенту, что есть и пить ему необходимо и что медицинские работники и нянечки всегда придут ему на помощь в нужный момент, стоит только позвать.

После кормления необходимо убрать остатки пищи и посуду. Необходимо также помочь пациенту прополоскать рот или, если он не в состоянии этого сделать сам, провести орошение полости рта теплой кипячёной водой.

В условиях критических состояний естественное поступление питательных субстратов либо невозможно в связи с нарушением питательной активности пациента, либо не удовлетворяет энергетических и пластических потребностей организма. Это ставит перед медицинским работником задачу удовлетворения потребности организма больного в питательных веществах с частичным или полным замещением естественного пути их поступления. Но в любом случае энтеральное питание предпочтительнее парэнтерального, так как оно более физиологично, дешевле парэнтерального, не требует строго стерильных условий и практически не вызывает опасных для жизни осложнений.

Если пациент не может принимать пищу естественным путем, то по назначению врача, медицинская сестра осуществляет искусственное питание:

* через желудочный зонд;

* через операционный свищ желудка (гастростому) или 12-типерстной кишки (дуоденостому);

* парэнтерально (внутривенно капельно).

Основные принципы искусственного питания:

Своевременность проведения искусственного питания. Не ждать, пока разовьются тяжелые признаки истощения.

Оптимальность. Питание проводить до тех пор, пока не восстановятся метаболические, антропометрические и иммунологические параметры.

Адекватность питания: количественное и качественное соотношение питательных веществ.

Гастростома (желудочный свищ) накладывают при непроходимости пищевода, пищу вводят непосредственно в желудок через трубку с надетой на конец воронкой. Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полужидкой, тёплой. В смеси вводят сырые яйца, мясные и молочные протёртые супы, протёртое мясо, фрукты, овощи, сливки, сметану, масло, соки. Иногда пациенту разрешают самостоятельно разжевать пищу, затем её разводят в стакане жидкостью и вливают через зонд с воронкой. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции и вкусовые ощущения. Через зонд вливается не более 500-600 мл пищи за одно кормление.

Парэнтеральное питание назначают пациентам с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания (опухоль), а также после операции на пищеводе, желудке и других органонах. Для этого используют растворы аминокислот, 5% раствор глюкозы, растворы электролитов, витамины, гидролизаты жиров. Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов.