Российское общество патологоанатомов нашло грубую ошибку в деле мисюриной. Заявление российского общества патологоанатомов по делу врача елены мисюриной Консультации и экспертная оценка

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ

МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ЦЕНТР ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКОСТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНОИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

О.В.ЗАЙРАТЬЯНЦ, Л.В.КАКТУРСКИЙ, Г.Г.АВТАНДИЛОВ

ФОРМУЛИРОВКА И СОПОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ

Правила формулировки и сопоставления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, изложенные в данных методических рекомендациях, утверждены приказами Департамента здравоохранения Москвы (1994 – 2000 гг.), решениями Ученых советов Российской медицинской академии последипломного образования (1995 г.), Департамента здравоохранения Москвы (19992002 гг.) и НИИ морфологии человека РАМН (2001 г.).

Авторы: Зайратьянц Олег Вадимович – д.м.н., профессор, главный патологоанатом Департамента здравоохранения Москвы, руководитель Московского городского центра патологоанатомических исследований, заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ, председатель Московского общества патологоанатомов,

Кактурский Лев Владимирович – д.м.н., профессор, директор НИИ морфологии человека РАМН.

Автандилов Георгий Герасимович – д.м.н., профессор, академик РАЕН.

Рецензент: Милованов Андрей Петрович, д.м.н., профессор.

Предназначение: для врачейпатологоанатомов, судебномедицинских экспертов, клиницистов различных специальностей, специалистов по клиникоэкспертной работе, медицинской статистике.

Введение Основные требования МКБ10 к формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов Правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов Рубрики заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов Основное заболевание Осложнения основного заболевания Сопутствующие заболевания Заключение о причине смерти и медицинское свидетельство о смерти Правила сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов Приложения Приказы МЗ РФ Примеры формулировки патологоанатомических диагнозов и медицинских свидетельств о смерти Литература ВВЕДЕНИЕ.

Главными задачами патологоанатомической службы при проведении аутопсий (патологоанатомических вскрытий) являются следующие:

установление первоначальной и непосредственной причин смерти, выявления прочих патологических процессов у лиц, умерших ненасильственной смертью (оформление патологоанатомического диагноза, заключения о причине смерти, клиникоанатомического эпикриза, заполнение медицинского свидетельства о смерти, кодирование по МКБ10 первоначальной причины смерти);

сопоставление (сличение) результатов аутопсии – патологоанатомического диагноза с заключительным клиническим диагнозом и прочими данными прижизненных исследований (анализ летальных исходов клиникоэкспертная работа, т.е. проводимый коллегиально, совместно с экспертами других клинических специальностей и административными работниками здравоохранения анализ качества лечебнодиагностической работы медицинских учреждений);

разработка материалов аутопсий в научнопрактическом и научнометодическом плане (развитие общей и частной патологии, статистический анализ смертности населения и др., в т.ч. участие в планировании и реализации программ развития здравоохранения).

В связи с этим, чрезвычайно высоки требования к достоверности информации, представляемой патологоанатомической службой и ответственность, возложенная на врачейпатологоанатомов.

Достоверность данных, представляемых патологоанатомической службой о причинах смерти населения и о качестве лечебнодиагностической работы медицинских учреждений, зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки и кодирования клинических и патологоанатомических диагнозов, принципов сопоставления (сличения) заключительных клинического и патологоанатомического диагнозов, точного выполнения требований к оформлению медицинского свидетельства о смерти. Эти правила и принципы медицинской информатики основаны на требованиях Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ10) и распорядительных документов МЗ РФ, а также, для московских медицинских учреждений, – приказах Департамента здравоохранения Москвы.

Несмотря на большое внимание, уделяемое этим вопросам со стороны органов здравоохранения и, в частности, патологоанатомической службой, при оформлении и сличении диагнозов нередко выявляются различные ошибки, причем как у врачейпатологоанатомов, так и, особенно, у клиницистов. Наиболее частыми такими ошибками остаются нерубрифицированные диагнозы и сличение клинических и патологоанатомических диагнозов только по первой нозологической единице в составе комбинированных основных заболеваний. Много новых вопросов и трудностей возникло при переходе к использованию в работе МКБ10.

Цель методических рекомендаций – кратко представить правила формулировки (построения) и сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, оформления медицинского свидетельства о смерти, шифровки (кодирования) причин смерти, основные положения по проведению анализа летальных исходов на основе требований МКБ10.

Методические рекомендации предназначены для врачейпатологоанатомов, судебномедицинских экспертов, клиницистов разных специальностей, специалистов по клиникоэкспертной работе и медицинской статистике, для использования в работе клиникоэкспертных комиссий лечебнопрофилактических учреждений, при прохождении курсов повышения квалификации и сертификации врачейпатологоанатомов.

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ МКБ10 К ФОРМУЛИРОВКЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ.

Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ10) построена по алфавитноцифровому принципу, содержит 21 класс болезней. МКБ10 была принята 43ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения, в Женеве (25 сентября 2 октября 1989 г). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендовала введение МКБ10 с 01.01.1993 г.

Приказом МЗ РФ от 27.05.97 г. № 170 “О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ10” была установлена дата перехода – 01.01.1998 г., однако в большинстве регионов РФ она была отложена на год. Приказом МЗ РФ от 07.08.98 г. № 241 “О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБХ” с 01.01.1999 г. введена новая форма медицинского свидетельства о смерти в соответствие с требованиями МКБ10.

Таким образом, на патологоанатома возлагаются функции по шифровке (кодированию) причин смерти в случаях проведения патологоанатомических вскрытий.

Выполнение приказа МЗ РФ от 04.12.96 г. № 398 “О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации” связано с передачей функций по кодированию причин смерти в целях повышения качества заполнения медицинских свидетельств о смерти патологоанатомической службе. Эта работа должна проводиться под контролем руководителей территориальных органов управления здравоохранения субьектов РФ.

МКБ10 содержит следующие новые положения:

Специфически сгруппированные классы заболеваний имеют приоритет перед классами, построение которых основано на патологических изменениях отдельных органов и систем. Среди таких специфически сгруппированных классы “Беременность, роды и послеродовый период”, “Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде” имеют приоритет перед другими.

Примечания в перечнях классов заболеваний относятся ко всем случаям использования МКБ. Примечания, которые касаются только заболеваемости или только смертности, приведены в специальных примечаниях, сопровождающих правила кодирования заболеваемости или смертности.

Ятрогенные осложнения при необходимости их кодирования (в случаях их трактовки как первоначальной причины смерти) шифруются кодами класса Х1Х “Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин”.

В медицинских свидетельствах о смерти шифруется (кодируется) только первоначальная причина смерти, а не непосредственная, как это до сих пор нередко имеет место в ошибочно оформленных медицинских заключениях (например, “острая сердечнососудистая недостаточность” вместо первоначальной причины смерти). Статья 5 из «Положения о номенклатуре», относящейся к болезни и причинам смерти указывает: “Странычлены ВОЗ должны утверждать форму медицинского свидетельства о причине смерти, которая позволяет зафиксировать заболевания или травмы, вызвавшие смерть или способствующие ей, ясно указывая при этом первоначальную причину”.

Далеко не все понятия и коды, указанные в МКБ10, допустимо использовать для формулировки и шифровки первоначальной причины смерти, т.е. основного заболевания в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах. Это связано с тем, что в МКБ10 включены не только нозологические формы, но и синдромы, симптомы, патологические состояния, травмы, условия получения повреждений и травм. Многие из них предназначены для кодирования причин обращения за врачебной помощью, для статистического анализа патологических состояний, явившихся причинами госпитализации, когда еще не ясен диагноз основного заболевания.

При шифровке причины смерти в патологоанатомической практике не используют последний знак «.9 », так как возможности аутопсии позволяют уточнить характер заболевания. Знак « » указывает, что в МКБ имеется четвертый знак и его нужно использовать. Круглые и квадратные скобки заключают дополнительные термины, синонимы, уточнения, позволяющие точнее отобрать нужный код. Союз « и » обозначает «или». Во всех подрубриках четвертый знак «.8 » обозначает «другие, не указанные выше состояния», а четвертый знак «.9 » «неуточненная информация (заболевание, синдром и т.д.)».

При обострении хронического заболевания, если иное не предусмотрено специальным кодом МКБ, шифруется острая форма болезни. Например, при обострении хронического холецистита кодируется острый холецистит.

Кодовые номера МКБО (онкологической классификации) состоят из 5 цифр: первые 4 определяют гистологический тип новообразования, а 5ая цифра, которая следует за разделительной чертой или без нее, указывает на его характер с точки зрения течения заболевания: /0 – доброкачественное новообразование, /1 – новообразование, которое не определено как доброкачественное или злокачественное, пограничная злокачественность, исключая цистаденомы яичника, /2 – рак (внутриэпителитальный, неинфильтративный, неинвазивный), /3 – злокачественное новообразование, первичная локализация, /6 – злокачественное новообразование метастатическое, /9 – злокачественное новообразование, которое не определено как первичное или метастатическое.

Таким образом, имеется 10 знаков (цифр), необходимых для полной идентификации топографии (4 знака), морфологического типа (4 знака), характера опухоли (1 знак) и гистологической градации или степени дифференцировки новообразования или его эквивалента для лейкозов и лимфом (1 знак).

Обращает на себя внимание ряд других нововведений по сравнению с МКБ9. Так, в классе 1Х “Болезни системы кровообращения” вместо термина “гипертоническая болезнь” используется групповое понятие “гипертензивная болезнь”. При этом выделяются формы с застойной сердечной недостаточностью, с почечной недостаточностью, с сердечной и почечной недостаточностью. Из этой рубрики исключаются случаи (далее фигурируют как самостоятельные нозологические единицы) с вовлечением в процесс артерий сердца, головного мозга, конечностей и др.

МОСКОВСКОЕ ОБЩЕСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМОВ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКВЫ МОСКОВСКИЙ ГОРОДСКОЙ ЦЕНТР ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАФЕДРА ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

О.В.ЗАЙРАТЬЯНЦ, Л.В.КАКТУРСКИЙ, Г.Г.АВТАНДИЛОВ

ФОРМУЛИРОВКА И СОПОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ

Правила формулировки и сопоставления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, изложенные в данных методических рекомендациях, утверждены приказами Департамента здравоохранения Москвы (1994 – 2000 гг.), решениями Ученых советов Российской медицинской академии последипломного образования (1995 г.), Департамента здравоохранения Москвы (1999-2002 гг.) и НИИ морфологии человека РАМН (2001 г.).

Зайратьянц Олег Вадимович – д.м.н., профессор, главный патологоанатом Департамента здравоохранения Москвы, руководитель Московского городского центра патологоанатомических исследований, заведующий кафедрой патологической анатомии МГМСУ, председатель Московского общества патологоанатомов,

Кактурский Лев Владимирович – д.м.н., профессор, директор НИИ морфологии человека РАМН.

Автандилов Георгий Герасимович – д.м.н., профессор, академик РАЕН.

Рецензент: Милованов Андрей Петрович, д.м.н., профессор.

Предназначение: для врачей-патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, клиницистов различных специальностей, специалистов по клинико-экспертной работе, медицинской статистике.

Введение.

Главными задачами патологоанатомической службы при проведении аутопсий (патологоанатомических вскрытий) являются следующие:

установление первоначальной и непосредственной причин смерти, выявления прочих патологических процессов у лиц, умерших ненасильственной смертью (оформление патологоанатомического диагноза, заключения о причине смерти, клинико-анатомического эпикриза, заполнение медицинского свидетельства о смерти, кодирование по МКБ-10 первоначальной причины смерти);

сопоставление (сличение) результатов аутопсии – патологоанатомического диагноза - с заключительным клиническим диагнозом и прочими данными прижизненных исследований (анализ летальных исходов - клинико-экспертная работа, т.е. проводимый коллегиально, совместно с экспертами других клинических специальностей и административными работниками здравоохранения анализ качества лечебно-диагностической работы медицинских учреждений);

разработка материалов аутопсий в научно-практическом и научно-методическом плане (развитие общей и частной патологии, статистический анализ смертности населения и др., в т.ч. участие в планировании и реализации программ развития здравоохранения).

В связи с этим, чрезвычайно высоки требования к достоверности информации, представляемой патологоанатомической службой и ответственность, возложенная на врачей-патологоанатомов.

Достоверность данных, представляемых патологоанатомической службой о причинах смерти населения и о качестве лечебно-диагностической работы медицинских учреждений, зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки и кодирования клинических и патологоанатомических диагнозов,принципов сопоставления (сличения) заключительных клинического и патологоанатомического диагнозов, точного выполнения требований к оформлению медицинского свидетельства о смерти. Эти правила и принципы медицинской информатики основаны на требованиях Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10) и распорядительных документов МЗ РФ, а также, для московских медицинских учреждений, – приказах Департамента здравоохранения Москвы.

Несмотря на большое внимание, уделяемое этим вопросам со стороны органов здравоохранения и, в частности, патологоанатомической службой, при оформлении и сличении диагнозов нередко выявляются различные ошибки, причем как у врачей-патологоанатомов, так и, особенно, у клиницистов. Наиболее частыми такими ошибками остаются нерубрифицированные диагнозы и сличение клинических и патологоанатомических диагнозов только по первой нозологической единице в составе комбинированных основных заболеваний. Много новых вопросов и трудностей возникло при переходе к использованию в работе МКБ-10.

Цель методических рекомендаций – кратко представить правила формулировки (построения) и сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, оформления медицинского свидетельства о смерти, шифровки (кодирования) причин смерти, основные положения по проведению анализа летальных исходов на основе требований МКБ-10.

Методические рекомендации предназначены для врачей-патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, клиницистов разных специальностей, специалистов по клинико-экспертной работе и медицинской статистике, для использования в работе клинико-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений, при прохождении курсов повышения квалификации и сертификации врачей-патологоанатомов.

Требования к публикациям

(для издания трудов Общества патологоанатомов

Санкт-Петербурга и Ленинградской области ) .

Материал (текст, подписи под рисунками, список литературы, реферат) должен быть напечатан на одной стороне стандартного листа формата А4 (210 ×297 мм) с двойным интервалом между строками и полями шириной4 см. На странице должно быть 30 строк по 60 знаков в каждой, включая пробелы.

1. Статья должна иметь наверху слева визу руководителя.

2. Статья (текст, иллюстрации и таблицы, подписи под рисунками, список литературы, реферат) присылаются в редакцию в двух экземплярах. Один экземпляр на электронном носителе (текстовый редактор MSWord (шрифт Times New Roman) c расширением.doc или.rtf; иллюстрации - в формате JPEG или TIFF), а второй на бумажном носителе.

3. На 1-й странице пишутся ключевые слова, инициалы и фамилии авторов, название статьи, учреждение (можно также указывать лабораторию, отделение, отдел и руководителя) и его почтовый индекс. Ключевые слова - числом не более 4.

4. Объем статей, наблюдений из практики, оригинальных исследований не должен превышать 5-6 с. (включая иллюстрации, таблицы и список литературы).

5. Работа должна быть тщательно отредактирована и выверена автором. При обнаружении большого количества стилистических погрешностей и опечаток статья будет возвращена.

6. Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и математических величин и терминов (например, ДНК), допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте (не более 4 аббревиатур). Все вводимые автором буквенные обозначения и аббревиатуры должны быть расшифрованы в тексте при их первом упоминании. Не допускаются сокращения простых слов, даже если они часто повторяются. Единицы измерения даются по системе СИ.

7. Количество иллюстрированного материала (фотографии, рисунки, чертежи, диаграммы) должно быть минимальным (не более 2 монтажей фотографий и 1 диаграммы или чертежа). Оба экземпляра иллюстраций должны быть идентичны по качеству, увеличению и размерам. Один экземпляр иллюстраций должен быть в электронном виде;. 2-й - напечатан на глянцевой бумаге, Фотографии должны быть контрастными рисунки четкими. На обороте фотографий простым карандашом (без сильного нажима) ставятся номера, указываются (по желанию) верх и низ.

Статьи с фотографиями низкого качества будут возвращаться без рассмотрения.

Места расположения рисунков и таблиц обозначаются на полях, в тексте статьи дается на них ссылка.

8. Таблицы должны быть наглядными, озаглавленными и пронумерованными, заголовки граф - соответствовать их содержанию, цифры в таблицах - соответствовать цифрам в тексте.

9. Цитаты, приводимые в статье, должны быть тщательно выверены и заверены подписью автора на полях. В сноске обязательно указать источник (название, издание, том, год, выпуск, страница).

10. Наличие списка литературы для публикации не обязательно. При использовании списка литературы библиографические ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках номерами в соответствии с пристатейным списком литературы.

Список литературы должен быть напечатан на отдельном листе и соответствовать ГОСТу 7.1—84 (см. «Примеры библиографического оформления ссылок на литературу»).

Статья должна быть подписана всеми авторами с указанием их имен и отчеств, а также почтового адреса и телефона автора, с которым следует вести переписку.

11. Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять принятые работы.

Статьи, отосланные авторам для исправления, должны быть возвращены в редакцию не позднее чем через месяц после получения. При возвращении статьи в более поздний срок соответственно меняются дата ее поступления в редакцию и сроки опубликования.

12. Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или посланные в другие журналы.

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМОВ

РОССИЙСКОЕ РЕСПИРАТОРНОЕ ОБЩЕСТВО

ФГБНУ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА»

ФГБУ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ» ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА РОССИИ

ГБОУ ВПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» МИНЗДРАВА РОССИИ

ГБОУ ВПО «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И.ПИРОГОВА»

ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ЕГО КОДИРОВАНИЕ ПО МКБ-10

ПРОФИЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ

«ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ»
Составители: академик РАН, профессор Г.А.Франк , заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО РМАПО Минздрава России, главный внештатный патологоанатом Минздрава России; академик РАН, профессор А.Г.Чучалин, директор ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, главный внештатный терапевт Минздрава России , профессор А.Л. Черняев, заведующий отделом патологии ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, профессор Л.В.Кактурский , заведующий ЦПАЛ ФГБНУ НИИ морфологии человека, главный внештатный патологоанатом Росздравнадзора, Президент Российского общества патологоанатомов; профессор О.Д.Мишнев , заведующий кафедрой патологической анатомии и клинической патологической анатомии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова; М.Г.Рыбакова , заведующая кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. Н.И.Павлова Минздрава России, главный внештатный патологоанатом Комитета по здравоохранению г. Санкт-Петербург; О.О. Орехов , к.м.н., заведующий патологоанатомическим отделением ГКБ № 67, главный внештатный патологоанатом Департамента здравоохранения г. Москвы; д.м.н. М.В.Самсонова, заведующая лабораторией патологической анатомии и иммунологии ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России, Л.М.Михалева профессор заведующая лабораторией клинической морфологии ФГБНУ НИИ морфологии человека, профессор О.С.Васильева, заведующая лабораторией профессиональных заболеваний легких, ФГБУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России.

МЕТОДОЛОГИЯ.
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств.

Поиск в электронных базах данных.

Доказательной базой для данных рекомендаций , являются публикации, вошедшие Кохрейновскую библиотеку, баз данных EMBASE и MEDLINE, МКБ-10, МНБ.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Консенсус экспертов

Проработка МКБ-10

Изучение МНБ.

Методы, использованные для формулировки рекомендаций

Консенсус эспертов

Предварительная версия была обсуждена на заседании профильной комиссии по специальности «патологическая анатомия» Минзрава России 19.02.2015 г, на заседании Московского общества патологоанатомов 21.04.2015 г, выставлена на сайте Российского общества патологоанатомов для широкого обсуждения, для того чтобы лица, не принимавшие участие в профильной комиссии, имели возможность ознакомиться и обсудить рекомендации. Окончательное утверждение рекомендаций проведено * Пленумом Российского общества патологоанатомов 22-23 мая 2015 г в г. Петрозаводске.

Проект рекомендаций был рецензирован независимыми экспертами, прокомментировавшими прежде всего доходчивость и точность интерпретаций доказательной базы, лежащих в основе данных рекомендаций.
Рабочая группа.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендаций были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению , что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведены к минимуму.

Приведена методика использования МКБ-10 в практике отечественной патологической анатомии. Изложены правила заполнения статистических учетных документов: патологоанатомического диагноза, медицинского свидетельства о смерти. Проведена адаптация кодов МКБ-10 с особенностями отечественной диагностической терминологии.

Унифицированное использование МКБ-10 на всей территории страны необходимо для обеспечения межрегиональной и международной сопоставимости статистических данных о смертности и причинах смерти населения.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ-10).

«Медицинское свидетельство о смерти» - утверждено приказом МЗ РФ № 241 от 07.08.1998 г.

Рекомендации предназначены для патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, пульмонологов и врачей других специальностей, а также для преподавателей клинических кафедр, аспирантов, ординаторов, интернов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Задачи данной работы – освоение современных стандартных принципов построения (формулирования) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов при заболеваниях органов дыхания с целью получения унифицированных показателей для статистических исследований в соответствии с требованиями МКБ ВОЗ. Приведены примеры построения патологоанатомического диагноза при патологии лёгких.

Рекомендации составлены на основании обобщения данных литературы и собственного опыта авторов. Мы отдаем себе отчёт в том, что построение и формулировка диагнозов могут изменяться в будущем по мере накопления новых научных знаний. Поэтому, несмотря на необходимость унификации формулировки патологоанатомического диагноза при болезнях органов дыхания, некоторые наши предложения могут послужить поводом для дискуссии. В связи с этим любые иные мнения, замечания и пожелания читателей будут восприняты авторами с благодарностью.

ВВЕДЕНИЕ

По отчетам Министерства здравоохранения РФ за 2013 год болезни органов дыхания [БОД] (класс Х по МКБ -10) по заболеваемости составили в абсолютных числах 24024922 или 20634,2 на 100 тыс. населения и прочно удерживают 5 место среди всех заболеваний . Из них на такие болезни, как пневмония , хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, интерстициальные болезни легких приходится 15,5% от всех БОД. В Российской Федерации смертность от БОД в 2013 г составила 51,6 на 100 населения (74068 умерших), из них при пневмониях - 26,7 на 100 тыс. населения, при ХОБЛ - 21,2 на 100 тыс. населения, при бронхиальной астме (БА) – 1,2 на 100 тыс. населения. Смертность от хронических заболеваний легких среди всех умерших от БОД составляет 38,9%, при проведении патологоанатомических вскрытий – 34,5%. Доля расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов при пневмонии в 2013 г составила 11,3%, для хронических заболеваний легких этот показатель был равен 32,1 % .

В основу построения патологоанатомического диагноза положены три принципа: 1) нозологический подход к построению патологоанатомического диагноза; 2) построение патологоанатомического диагноза в соответствии с Международной номенклатурой болезней (МНБ), в частности «Перечень болезней нижних дыхательных путей» (1979), руководствами и национальными программами Всероссийского общества пульмонологов; 3) кодирование клинического диагноза согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем Х пересмотра, Женева 1995 (МКБ -10) и рекомендаций ВОЗ (МКБ -10, том 2) , а также добавленных рубрик в соответствии с обновлением ВОЗ 1996-2012 гг. (Письмо Минздрава России от 05.12.2014 г. №13-2/1664).

Нозологический принцип построения диагноза является традицией российской клинической школы .

Нозологическая форма - это болезнь, выделенная на основании этиологии, патогенеза и характерной клинико-морфологической картины; это единица номенклатуры и классификации болезней .

При изучении болезни оценивают и анализируют комплекс патологических изменений в различных системах организма. Кроме того, на эти системы постоянно оказывает влияние множество внешних факторов. Отражением этого сложного процесса является диагноз - процесс познания сущности патологических изменений, состояний, болезней .

Диагностический и лечебный процесс представляют собой единое целое. В связи с этим клинический и патологоанатомический диагнозы не могут быть только перечнем выявленных у больного нозологических единиц, синдромов и симптомов , а должны наиболее полно отражать все патологические изменения и соответствовать следующим принципам:

Нозологическому (с учетом требований МКБ-10 и возможности статистического учета);

Интранозологическому (уточнение формы, стадии активности, тяжести, степени нарушения функции);

Патогенетическому (отражение последовательности развития патологических процессов и заболеваний, степени их взаимосвязи, особенностей их интегральных проявлений и последствий);

Динамическому (изменение патологических состояний в течение заболевания и его лечения);

Структурному (оформление диагноза с учетом танатогенеза, отражение последовательности, подчиненности процессов, особенностей их взаимодействия).

МКБ-10 является последней в серии пересмотров классификаций, первая из которых была формализована в 1893 г. как классификация Бертильона, или Международный перечень причин смерти. В современной МКБ-10 патологические состояния группируются таким образом, чтобы обеспечить ее максимальную приемлемость при использовании для решения общих эпидемиологических задач, а также и для оценки качества оказания медико-санитарной помощи. .

Главная цель международной номенклатуры болезней (МНБ) заключается в том, чтобы определить название каждой нозологической формы. Основные критерии при выборе названия – это его специфичность, отсутствие двусмысленности, простота , выражение сущности болезни и указание причины, ее вызывающей. В МНБ определения всех болезней и синдромов являются краткими, каждое определение дополнено перечнем синонимов. В 1979 году вышел в свет перечень болезней нижних дыхательных путей (Diseases of the low respiratory tract), который следует использовать при формулировке клинического диагноза.

Заключительный клинический и окончательный патологоанатомический диагнозы должны содержать в себе следующие рубрики:

Основное заболевание,

Фоновое заболевание,

Осложнения,

Сопутствующие заболевания.

Диагноз завершается определением непосредственной причины смерти.

Последствия реанимационных мероприятий, а также вид оперативного вмешательства записывают в отдельной строке диагноза (чаще всего в рубриках основного заболевания или осложнений).

При наличии нескольких заболеваний (коморбидности) выделяют основное заболевание, отдавая предпочтение:

Нозологической единице, имеющей наибольшую вероятность быть первоначальной причиной смерти;

Более тяжелой по характеру, осложнениям и последствиям нозологической форме;

Заболеванию, танатогенез которого был ведущим.

В случаях, когда указанное выше не позволяет выявить приоритет одной из нозологических единиц, первой в патологоанатомическом диагнозе указывается более значимая в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспекте; потребовавшая больших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий ; поставленная первой в заключительном клиническом диагнозе (если формулируется патологоанатомический диагноз).

СТРУКТУРА ДИАГНОЗА (Автандилов Г.Г., 1994)

В России, как и во всем мире, для международных сравнений в большинстве отчетных форм причин смертности кодируется и учитывается в статистических разработках лишь одна нозологическая форма или первая в комбинированном основном заболевании .

ПНЕВМОНИИ

В структуре заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов «Пневмония» может занимать различные позиции .

Во-первых, пневмония рассматривается как основное заболевание (первоначальная причина смерти), самостоятельное или коморбидное, имеет свой код по МКБ и веские клинико-патологоанатомические основания для такого заключения.

Во-вторых, «Пневмония» часто и обоснованно учитывается в диагнозе как осложнение основного заболевания, и, соответственно, в настоящее воемя не получает кода по МКБ для последующего статистического анализа.

Наконец, в-четвёртых, пневмонии могут наблюдаться при состояниях, классифицируемых в других рубриках и имеющих соответствующие коды по МКБ. Например , к ним относятся: врождённая пневмония (P 23.9 ), пневмония новорождённых (P 24.9 ), пневмония при анестезии во время беременности (O 29.0 ), родов (O 74.0 ), послеродового периода (O 89.0 ), пневмония (в МКБ: пневмонит ) при вдыхании твёрдых и жидких веществ (J 69.- ) и другие,

В рубрификациях пневмонии преобладает этиологический (микробиологический) принцип кодирования, поэтому при выясненной этиологии пневмонии, когда она рассматривается как основное заболевание, следует использовать соответствующий код МКБ-10. Для определения возбудителя, необходимо, в первую очередь использовать результаты прижизненного микробиологического и других современных лабораторных методов исследования. Рекомендуется проводить микробиологическое и бактериоскопическое исследование трупного материала. В тех случаях, когда возбудителя пневмонии установить не удается, следует в порядке исключения использовать коды J 18.0 – Бронхопневмония неуточнённая и J 18.1 – Долевая пневмония неуточнённая .

Диагноз «Гипостатическая пневмония» (J 18.2 ) не может рассматриваться в качестве основного заболевания и не кодируется, От заключения о наличии гипостатической пневмонии следует воздержаться до проведения микроскопического исследования, так как часто на фоне полнокровия в лёгких морфологический субстрат пневмонии может отсутствовать.

При формулировке диагноза пневмонии в клинической и патологоанатомической практике основным заболеванием при соответствующем обосновании могут явиться:

• 
  вирусные пневмонии (см. рубрики J 09 – J 12 ),
• 
  бактериальные пневмонии (см. рубрики J 13 – J 16 ),
• 
  вирусно-бактериальные пневмонии (в МКБ-10 отсутствуют соответствующие рубрики, кодируются по соответствующей вирусной пневмонии, с включением в диагноз бактериальных проявлений),
• 
  пневмонии, вызванные атипичными возбудителями (микоплазмы, хламидии, легионеллы, коксиелла Бернетта). При этом пневмонии, вызванные легионеллами, учитываются в другой рубрике (A 48.1 Болезнь легионеров ).

При вирусной пневмонии , в частности, при гриппе, патологоанатомический диагноз следует формулировать, принимая во внимание добавленную ВОЗ в МКБ рубрику J 09 Грипп, вызванный определённым идентифицированным вирусом гриппа , а также сохранённые рубрики J 10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа и J 11 Грипп, вирус не идентифицирован.

Другие вирусные пневмонии представлены в рубрике J 12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках. Здесь нашли своё место пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом (J 12.1 ), аденовирусами (J 12.0 ), вирусами парагриппа (J 12.2 ), а также и другие вирусные пневмонии (J 12.8 ), в том числе и неуточнённые (J 12.9 ). В соответствии с обновлениями ВОЗ, в МКБ внесено дополнение: J 12.3 Пневмония, вызванная метапневмовирусом человека . Также дополнительно была введена рубрика J 21.1 Острый бронхиолит, вызванный метапневмовирусом человека .

Пример варианта патологоанатомического диагноза при гриппе:
Основное заболевание. J10. Грипп A (H1 N1) (указать вариант гриппа по данным вирусологического исследования, на основании каких методов исследования он был установлен – ПЦР назофарингиальных смывов или отпечатков со слизистой оболочки носоглотки, выращивание вируса на куриных эмбрионах , указать титр антител и дату исследования): двустороннее острое повреждение легких по типу острого респираторного дистресс-синдрома взрослых, подтвержденное клинико-рентгенологическими данными, острый геморрагический ларинготрахеит.

Фоновые заболевания (если есть). Ожирение (степень, данные индекса массы тела (ИМТ), беременность (срок беременности, ее осложнения), ХОБЛ (потвержденная показателями функции внешнего дыхания), бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма (форма, тяжесть течения, контролируемая/неконтролируемая), сахарный диабет (тип, компенсация/декомпенсация), артериальная гипертония и/или ИБС, хроническая алкогольная интоксикация, хронический алкоголизм.
Осложнения. Морфологический субстрат и клинические данные ОДН (степень), недостаточности кровообращения. Легочное сердце (при ХОБЛ). Отек головного мозга (если был).

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия . Интубация трахеи (трахеостомия – длительность) и ИВЛ (если проводилась, сколько суток). Осложнения интубации трахеи и ИВЛ.

Сопутствующие заболевания . Атеросклероз (локализация, степень выраженности). Хроническая язва желудка в стадии ремиссии.

б) диффузное альвеолярное повреждение

в) грипп A (H1 N1) .

II. Ожирение 3 степени

Аспирационная пневмония у взрослых практически всегда является осложнением основного заболевания. При аспирационной пневмонии определяется анаэробная флора полости рта (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus), а также микст аэробов (Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Pseudomonas aeruginosa)

При наличии абсцессов диаметром менее 2 см правомочно использовать термин очагово-сливная бронхопневмония с абсцедированием в качестве осложнения основного заболевания. Абсцесс легкого приобретает статус основного заболевания только в тех наблюдениях , когда диаметр абсцесса превышает 2 см.

При злокачественных новообразованиях пневмония (параканкрозная) является осложнением основного заболевания. Это также относится к пневмониям при иммунодефицитных состояниях.
Термин «Хроническая пневмония» не должен фигурировать в патологоанатомическом диагнозе, поскольку нет единой этиологической и морфологической основы для этого синдрома. В настоящее время следует использовать названия конкретных нозологических форм и их этиологических факторов (Nocardia, Actinomyces, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare, Histoplasma capsulatum, других возбудителей, вызывающих гранулёматозное воспаление и образование каверн).

МКБ X не предусмотрено подразделение и кодирование пневмоний на внебольничные (домашние, контагиозные, в том числе и атипические) и нозокомиальные (госпитальные, внутрибольничные, в том числе, вызванные атипическими возбудителями).
Согласно рекомендациям Россйиского респираторного общества (2010), внебольничная пневмония – это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара) или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода\отделения длительного медицинского наблюдения более 14 суток, - сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке , одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы (Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых, Российское респираторное общество, межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, 2010).

Наиболее тяжело внебольничные пневмонии протекают у лиц пожилого возраста, на фоне сопутствующих заболеваний (онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевание почек и печени, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, вирусные инфекции и другие). Летальность при этом составляет 15 – 30%. Такие внебольничные пневмонии рассматриваются либо в составе комбинированного основного заболевания.

По данным исследователей, в России заболеваемость внебольничной пневмонией среди всех возрастных групп составляет 10-15 случаев на 1000 населения. Летальность от этой нозологии в середине 90-х годов составляла около 2,2% случаев госпитализированных больных, а к началу 2000 г. достигла 5% среди лиц среднего возраста и 30% - у пожилых. По данным проводимого Роспотребнадзором еженедельного мониторинга , в период 2009-2012 гг. летальность от внебольничных пневмоний (зарегистрированных по оперативным данным) составляла в среднем 0,5% еженедельно, доходя в период пандемического распространения гриппа А H1N109 до 1,2%, по итогам 2011 года – 0,9%.

Согласно приказу Минздрава России № 300 от 18.10.1998 «Стандарты диагностики и лечения пневмоний и обструктивной болезни легких», ошибки в диагностике внебольничных пневмоний достигают 20%, диагноз в первые 3 дня болезни ставится лишь у 35% заболевших.

Внебольничную пневмонию следует отделять от внутрибольничной (нозокомиальной, госпитальной) пневмонии, как отдельную форму, имеющую принципиально другие эпидемиологические особенности, включающие как спектр возбудителей, так и факторы эпидемического процесса, и, соответственно, другие принципы лечения и меры профилактики.

Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии , как правило, являются вторичными пневмониями, т.е. осложнением основного заболевания. Основными возбудителями нозокомиальных пневмоний в настояшее время являются: Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Esherichia coli, Pseudomonas spp., а также устойчивые к пенициллину штаммы золотистого стафилококка. В ряде исключительных случаев статус нозокомиальной пневмонии в клинике может быть повышен до уровня основного заболевания.

При невозможности проведения бактериологического исследования следует обязательно определить тинкториальные свойства возбудителя при окраске по Граму (положительные или отрицательные) и внести это в патологоанатомический диагноз для этиологической характеристики болезни. В этих случаях следует использовать код J 15.8 Другие бактериальные пневмонии с указанием в диагнозе грамм-отрицательной или грам-положительной микрофлоры . Кроме того, в МКБ предусмотрен код J 15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая , который, по-видимому, не должен применяться, поскольку является показателем неполноценного патологоанатомического исследования.

Характеризуя пневмонию, следует указать ее локализацию (сегмент, доля) и вариант (очаговая, очагово-сливная, плевропневмония).
Примеры формулирования патологоанатомического диагноза и их кодирования по МКБ-10

Пневмония – основное заболевания
Основное заболевание. J13. Пневмония: пневмококковая сливная нижней доли правого легкого, или вызванная S t. pneumonia , с ограниченным (распространенным) фибринозным плевритом.

Осложнения. Фибринозный перикардит. Отек легких.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) острая дыхательная недостаточность.

б) правосторонняя нижнедолевая пневмококковая плевропневмония

Осложнение. Некардиогенный отек легких.
Основное заболевание J15.8. Пневмония: вызвана грамположительной бактериальной флорой , двусторонняя очаговая нижнедолевая.
Основное заболевание J15.8. Пневмония: вызвана грамотрицательной бактериальной флорой, очагово-сливная в нижней доле (или в 6–10-м сегментах) левого легкого.
Основное заболевание J18.1. Пневмония: правосторонняя нижнедолевая.
Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Острая дыхательная недостаточность.

б)правосторонняя нижнедолевая плевропневмония

Пневмония – осложнение основного заболевания
Основное комбинированное заболевание.

I 61.0. Внутримозговая гематома (размеры) в области теменной и затылочной долей правого полушария головного мозга. Стенозирующий атеросклероз артерий основания головного мозга (локализация, степень, стадия).

Фоновое заболевание. Артериальная гипертензия (характеристика изменений сердца и почек).

Осложнения. Очаговая (очагово-сливная) бронхопневмония, вызванная Kl . рneumonia , в 5–10-м сегментах правого легкого. Отек легких. Отек головного мозга.

При злокачественных новообразованиях пневмония (параканкрозная) является осложнением основного заболевания.

I. а) острая дыхательная недостаточность.

б) правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония

в) внутримозговая гематома .

II. Артериальная гипертензия .

Основное заболевание. J.85.1. Абсцесс в 1-3 сегментах правого легкого с организующейся перифокальной пневмонией, дренируемый 2 сегментарным бронхом.

Осложнения. Правосторонний фибринозно-гнойный плеврит или эмпиема плевры (200 мл).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) гнойная интоксикация

б) абсцесс в верхней доле правого легкого с пневмонией [ J 85.1]

Осложнения. Рефлюкс-эзофагит (по данным истории болезни).

Аспирационная пневмония в 1- 3 сегментах правого и 6-10 сегментах левого легкого.
Основное заболевание. F 10.1. Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями.

Осложнения. Аспирационная очагово-сливная бронхопневмония в 6-10 сегментах легких или двусторонняя аспирационная нижнедолевая пневмония.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Код J.41 рекомендуется использовать в случаях необструктивного бронхита и/или с обратимой обструкцией. Другими словами, этот код может быть использован при поражении только крупных бронхов. Хронический бронхит может быть основным или сопутствующим заболеванием.

ХОБЛ в патологоанатомическом диагнозе может занимать позиции основного (в том числе и коморбидного), фонового или сопутствующего заболеваний.

Наиболее часто используют коды J.44, обозначающие хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), состоящюю из трех составных частей: хронического диффузного бронхита и бронхиолита, пневмосклероза междольковой соединительной ткани (перитбронхиальный и периваскулярный пневмосклероз может быть выявлен только гистологически), эмфиземы легких (чаще всего сочетание центролобуллярной и буллезной). При этом клинически определяется нарастающая прогрессирующая обструкция дыхательных путей, ведущая к развитию дыхательной, легочно-сердечной недостаточности, вторичной легочной гипертензии и легочному сердцу. Патологоанатомической диагноз ХОБЛ может быть поставлен на аутопсии только на основании трех перечисленных выше признаков (болезней). При обострении ХОБЛ следует использовать два кода: J.44.0 (с респираторной инфекцией нижних дыхательных путей, включая вирусную) и J.44.1 (с обострением бактериальным или неуточненным).

Код J.44.8 (другая уточненная ХОБЛ) - следует использовать при хроническом обструктивном бронхите без эмфиземы легких вне обострения и различные формы облитерирующего бронхиолита вне обострения.

Вторичная артериальная легочная гипертензия с формированием легочного сердца является осложнением ХОБЛ, поскольку не во всех наблюдениях они могут развиваться.

Правила формулировки патологоанатомического диагноза: Клинические рекомендации / Франк Г.А., Зайратьянц О.В., Мальков П.Г., Кактурский Л.В. - М., 2015. - 18 с.

Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на VIII Пленуме Российского общества патологоанатомов (г. Петрозаводск, 22-23 мая 2015 г.), уточнены и дополнены Президиумом Российского общества патологоанатомов на заседании Московского отделения Российского общества патологоанатомов (г. Москва, 27.09.2015 г.).

Правила формулировки патологоанатомического диагноза

библиографическое описание:
Правила формулировки патологоанатомического диагноза / Франк Г.А., Зайратьянц О.В., Мальков П.Г., Кактурский Л.В. — 2015.

html код:
/ Франк Г.А., Зайратьянц О.В., Мальков П.Г., Кактурский Л.В. — 2015.

код для вставки на форум:
Правила формулировки патологоанатомического диагноза / Франк Г.А., Зайратьянц О.В., Мальков П.Г., Кактурский Л.В. — 2015.

wiki:
/ Франк Г.А., Зайратьянц О.В., Мальков П.Г., Кактурский Л.В. — 2015.

ПРОФИЛЬНАЯ КОМИССИЯ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПАТОЛОГОАНАТОМОВ

ГБОУ ДПО «РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» МИНЗДРАВА РОССИИ

ГБОУ ВПО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ А.И. ЕВДОКИМОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ

ФГБОУВО «МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.В. ЛОМОНОСОВА»

ФГБНУ «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА»

Правила формулировки патологоанатомического диагноза

Москва - 2015

Составители:

Франк Г.А. , академик РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, главный внештатный патологоанатом Минздрава России, Первый Вице-президент Российского общества патологоанатомов;

Зайратьянц О.В. , д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, Вице-президент Российского и Председатель Московского обществ патологоанатомов;

Мальков П.Г. , д.м.н., доцент, профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, руководитель курса патологической анатомии кафедры физиологии и общей патологии факультета фундаментальной медицины ФГБОУВО МГУ имени М.В. Ломоносова;

Кактурский Л.В. , член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор, заведующий ЦПАЛ ФГБНУ НИИ морфологии человека, главный внештатный патологоанатом Росздравнадзора, Президент Российского общества патологоанатомов.

Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на VIII Пленуме Российского общества патологоанатомов (г. Петрозаводск, 22-23 мая 2015 г.), уточнены и дополнены Президиумом Российского общества патологоанатомов на заседании Московского отделения Российского общества патологоанатомов (г. Москва, 27.09.2015 г.)

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/ селекции доказательств:

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

• - консенсус экспертов
• - проработка МКБ-10
• - изучение МНБ.

Методы, использованные для формулировки рекомендаций:

Консенсус экспертов

Консультации и экспертная оценка:

Предварительная версия была обсуждена на заседании профильной комиссии по специальности «патологическая анатомия» Минздрава России 19.02.2015 г, на заседании Московского отделения Российского общества патологоанатомов 21.04.2015 г, после чего выставлена на сайте Российского общества патологоанатомов (www.patolog.ru) для широкого обсуждения, для того чтобы специалисты, не принимавшие участие в профильной комиссии и подготовке рекомендаций, имели возможность с ними ознакомиться и обсудить их. Окончательное утверждение рекомендаций проведено на VIII Пленуме Российского общества патологоанатомов (22-23 мая 2015 г, г. Петрозаводск), они уточнены и дополнены Президиумом Российского общества патологоанатомов на заседании Московского отделения Российского общества патологоанатомов (27.09.2015 г.).

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендаций, они были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Формула метода:

Приведены правила формулировки заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов, заполнения статистического учетного документа - медицинского свидетельства о смерти в соответствие с требованиями действующего законодательства РФ и МКБ-10. Проведена адаптация отечественных правил формулировки диагноза и диагностической терминологии к требованиям и кодам МКБ-10.

Показания к применению:

Унифицированные правила формулировки заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти в соответствие с требованиями действующего законодательства РФ и МКБ-10 на всей территории страны необходимы для обеспечения межрегиональной и международной сопоставимости статистических данных о заболеваемости и причинах смерти населения.

Материально-техническое обеспечение:

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (МКБ-10) с дополнениями за 1996-2014 гг.

«Медицинское свидетельство о смерти» - утверждено приказом Минздрава России № 241 от 07.08.1998 г.

Аннотация

Клинические рекомендации предназначены для патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов и врачей других специальностей, а также для преподавателей клинических кафедр, аспирантов, ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.

Рекомендации являются результатом консенсуса между клиницистами, патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами и направлены на повышение качества формулировки патологоанатомического диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти с целью совершенствования национальной статистики заболеваемости и причин смерти населения. Цель рекомендаций – внедрить в практику унифицированные правила формулировки патологоанатомического диагноза и оформления медицинских свидетельств о смерти в соответствии с положениями Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и требованиями Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10). Правила распространяются на заключительные клинические и судебно-медицинские диагнозы в связи с лежащими в их основе общими требованиями к формулировке и необходимостью их сличения (сопоставления) при проведении клинико-экспертной работы. Приведены примеры формулировки патологоанатомических диагнозов и оформления медицинских свидетельств о смерти.

Клинические рекомендации составлены на основании обобщения данных литературы и собственного опыта авторов. Авторы отдают себе отчёт в том, что построение и формулировка диагнозов могут изменяться в будущем по мере накопления новых научных знаний. Поэтому, несмотря на необходимость унификации формулировки заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов, некоторые предложения могут послужить поводом для дискуссии. В связи с этим любые иные мнения, замечания и пожелания специалистов будут восприняты авторами с благодарностью.

Введение

Диагноз – один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, основа клинико-экспертной работы и управления качеством медицинских услуг, документальное свидетельство профессиональной квалификации врача. Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения о заболеваемости и смертности населения, зависит от унификации и точного соблюдения правил формулировки диагнозов и оформления медицинских свидетельств о смерти. Особенно высока ответственность, возложенная на врачей-патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов.

Рекомендации являются результатом консенсуса между клиницистами, патологоанатомами и судебно-медицинскими экспертами и направлены на совершенствование национальной статистики заболеваемости и причин смерти населения.

Их необходимость обусловлена применением в настоящее время в разных медицинских организациях различных рекомендаций по формулировке и кодированию диагноза, а также оформлению медицинского свидетельства о смерти, не соответствующих положениям Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и МКБ-10, в которую экспертами ВОЗ за последние десятилетия внесено более 160 изменений и обновлений .

Основные принципы формулировки диагноза

Диагноз (греч. διάγνωσις – распознать, различить, точно взвесить, составить мнение) в энциклопедическом словаре медицинских терминов определен как медицинское заключение о состоянии здоровья, об имеющемся заболевании, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней, обозначающих название болезней, их форм, вариантов течения, и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента .

С огласно одному из наиболее полных определений, диагноз – это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге .

Диагноз должен быть :

- нозологическим (каждая рубрика должна начинаться с нозологической формы [нозологической единицы], если это невозможно – синдрома);

- соответствующим международным номенклатуре и классификациям болезней (Международной номенклатуре болезней и МКБ-10, рекомендациям ВОЗ [МКБ -10, том 2], а также добавленным рубрикам в соответствии с обновлениями ВОЗ 1996-2014 гг. [Письмо Минздрава России от 05.12.2014 г. №13-2/1664]);

- развернутым , содержать дополнительную (интранозологическую) характеристику патологических процессов (клинико-анатомическую форму страдания, тип течения, степень активности, стадию, функциональные нарушения), включать все известные в данном конкретном случае морфологические, клинико-лабораторные и другие данные;

- этиологическим и патогенетическим (если это не противоречит медико-социальным требованиям, имеющим приоритет );

- структурно оформленным - рубрифицированным (разделенным на унифицированные рубрики);

- фактически и логически обоснованным (достоверным);

- своевременным и динамичным (в большей мере это касается заключительного клинического диагноза).

Основные требования к формулировке заключительного клинического, патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов являются едиными. Это обусловлено не только сходными правилами формулировки, но и необходимостью их сличения (сопоставления) при проведении клинико-экспертной работы. Соблюдение этих требований должно быть неукоснительным для врачей всех специальностей и во всех медицинских организациях.

Заболевание определяется как возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма .

Состояние определяется как изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи .

Ведущим принципом формулирования диагноза в медицине является нозологический. Термины и определения в соответствии с отраслевым стандартом ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 :

1) нозологическая форма (единица) определяется как совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

2) синдром – это состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Диагноз является интегральным выражением представления врача-специалиста о состоянии здоровья пациента и об имеющемся заболевании (травме, состоянии) на основании данных, полученных в результате диагностики , представляющей собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий .

Исходя из вышеизложенных положений федерального законодательства, диагноз наделен разнообразными функциями:

1) медицинской: диагноз является обоснованием к выбору методов лечения и профилактических мероприятий, а также для оценки прогноза развития заболевания ;

2) социальной : диагноз является обоснованием для медицинской экспертизы (экспертиза временной нетрудоспособности, медико-социальная экспертиза, военно-врачебная экспертиза, судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза, экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией, экспертиза качества медицинской помощи) ;

3) экономической: диагноз является основой для нормативного регулирования здравоохранения в рамках порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) .

4) статистической: диагноз является источником государственной статистики заболеваемости и причин смерти населения .

Принимая во внимание законодательно установленный приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи , ни одна из функций диагноза не может быть реализуема за счет создания условий, могущих обеспечить снижение качества оказания медицинской помощи. И потому диагноз всегда должен представлять собой полноценное медицинское заключение о состоянии здоровья и об имеющемся заболевании (состоянии). Медицинская и социальная функции диагноза приоритетны по отношению к экономической и статистической. В связи с этим недопустимо любое выхолащивание и упрощение диагноза, мотивируемое необходимостью подогнать его под стандартизованные формулировки, схемы или правила.

Приоритет исследований по теории диагноза принадлежит отечественным ученым. Еще в 1909 г. Г.А.Захарьин впервые обозначил такие понятия, как «главная болезнь» и «второстепенная болезнь» . Основы учения о диагнозе были заложены в середине XX века в трудах И.В.Давыдовского, М.К.Даля, А.И.Струкова, А.М.Вихерта, А.В.Смольянникова, Д.С.Саркисова, В.В.Серова, О.К.Хмельницкого, Г.Г.Автандилова и других .

В российском здравоохранении традиционно принята общая структура диагноза, включающая следующие составные части, или рубрики:

1. Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти ;

2. Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти . Сопутствующие заболевания могут быть представлены одной или несколькими нозологическими единицами (реже – синдромами). По поводу этих заболеваний могли производиться определенные лечебно-диагностические мероприятия. Сопутствующие заболевания не могут иметь смертельных осложнений. .

Следует обратить внимание, что понятия основное заболевание и сопутствующее заболевание определены законодательно, и не подлежат модификациям при дальнейшем обсуждении этих терминов.

Из законодательно установленного определения основного заболевания следует наличие в структуре диагноза рубрики «Осложнения основного заболевания» , которое определяет первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Осложнения основного заболевания – это нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями. Осложнение основного заболевания определяют также как патологический процесс, патогенетически и/или этиологически связанный с основным заболеванием, утяжеляющий его течение и, нередко, являющийся непосредственной причиной смерти. Осложнение основного заболевания – это присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушения целостности органа или его стенки, кровотечения, острой или хронической недостаточности функции органа или системы органов .

Проявления основного заболевания стереотипны, включены в его синдромокомплекс, а осложнения – индивидуальны. Граница между понятиями «проявление» и «осложнение» основного заболевания не всегда четко определена. Например, синдром портальной гипертензии при циррозе печени или легочное сердце при ХОБЛ более логично считать проявлениями основного заболевания, однако допускается перенос их в рубрику «Осложнения основного заболевания». Перечислять осложнения целесообразно в патогенетической или временной последовательности .

Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют одно важнейшее – смертельное осложнение . Выделение более одного смертельного осложнения делает невозможным их достоверный анализ и статистический учет. Смертельное осложнение допустимо указывать в начале рубрики «Осложнения основного заболевания», нарушая их патогенетическую или временную последовательность .

Исходя из вышеуказанных положений, общая структура диагноза должна быть представлена следующими рубриками:

Основное заболевание.

Сопутствующие заболевания.

Такая рубрификация диагноза была впервые утверждена приказом Минздрава СССР от 3 января 1952 г. № 4 и без изменений сохранилась до наших дней в бланках медицинских карт .

Нерубрифицированные заключительный клинический, патологоанатомический или судебно-медицинский диагнозы непригодны для кодирования и статистического анализа, не подлежат сопоставлению. Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, независимо от его содержания, расценивается как неверно оформленный .

Даже при такой простейшей конструкции диагноза могут возникнуть трудности при выборе основного и сопутствующих заболеваний (состояний). Потому экспертами ВОЗ принят ряд правил выбора заболеваний (состояний), которые используются при анализе заболеваемости и смертности .

Так, за состояние (заболевание), которое следует использовать для анализа заболеваемости по единичной причине, рекомендовано принимать такое, по поводу которого проводилось лечение или обследование во время соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. При этом как основное определяется состояние (заболевание, травма), диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи, по поводу которого, главным образом, проводилось обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого состояния (заболевания) в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов (пример 1).

Клинический диагноз.

Основное заболевание. Пневмония стафилококковая (бактериологическое исследование, дата) в VI-X сегментах правого легкого (J15.2).

Осложнения основного заболевания. Дыхательная недостаточность II. Недостаточность кровообращения III, некардиогенный отек легкого.

Сопутствующие заболевания. Постинфарктный кардиосклероз.

Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание (травма, синдром, патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий. В связи с этим в процессе лечения больного диагноз основного заболевания может меняться .

Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках диагноза), по поводу которых они производились.

Не следует употреблять словосочетание «Состояние после … (операции и др.)», а должно быть указано полное наименование (из медицинской карты больного) той или иной операции, медицинской манипуляции или процедуры и дата их проведения.

Необходимо рассматривать оперативные вмешательства как прямые последствия хирургического заболевания, и, в соответствии с требованиями МКБ-10, считать послеоперационными все осложнения, возникшие в течение 4-х недель после хирургического вмешательства .

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются с красной строки отдельным абзацем (отдельной подрубрикой) после рубрики «Осложнения основного заболевания» и до рубрики «Сопутствующие заболевания». Осложнения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, патогенетически не связанные с основным заболеванием и его осложнениями – это особый вид ятрогенных патологических процессов и указываются в этой же подрубрике диагноза (Пример 2).

Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда (тип 1) в области заднебоковой стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (давностью около 8 суток, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (стеноз до 70% устья левой артерии, обтурирующий красный тромб длиной … и нестабильная, с разрывом покрышки атеросклеротическая бляшка левой нисходящей артерии) (I21.0).

Фибрилляция желудочков сердца (клинически). Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия: ИВЛ (…суток), операция трахеостомии (дата), пункция и катетеризация левой подключичной вены (дата). Гематома мягких тканей в области левой подключичной ямки (размеры), пристеночный красный тромб в левой подключичной вене.

Сопутствующие заболевания: Отдаленные последствия нарушения мозгового кровообращения (год): бурая киста (диаметр) в подкорковых ядрах левого полушария (I69.4). Атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 40% левой средней мозговой артерии), аорты (3-я степень, IV стадия). Субсерозная фибромиома матки.

I. а) Острая сердечная недостаточность

б) Фибрилляция желудочков сердца

в) Острый инфаркт миокарда, переднебоковой и межжелудочковой

перегородки (I21.0).

Для анализа причин смерти экспертами ВОЗ введено понятие первоначальной причины смерти , которое определяется как болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму . Смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти) определяется как непосредственная причина смерти .

Таким образом, понятие первоначальной причины смерти является аналогом понятия основного заболевания , а понятие непосредственной причины смерти – аналогом смертельного осложнения основного заболевания .

Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти, не имеют причинно-следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти , в статистике причин смерти не используются , и потому в медицинское свидетельство о смерти не выносятся (примеры 3, 4).

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание. Пневмония: пневмококковая (St. pneumonia – бактериологическое исследование, дата), долевая, с поражением нижней доли правого легкого и правосторонним фибринозным плевритом (J13).

Осложнения основного заболевания. Фибринозный перикардит. Отек легких.

Сопутствующие заболевания. Постинфарктный кардиосклероз. Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Хронический индуративный панкреатит в стадии ремиссии. Лейомиома тела матки.

Медицинское свидетельство о смерти

Часть I: а) Острая дыхательная недостаточность.

б) Пневмония нижнедолевая, вызванная St. pneumonia

Часть II: -.

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3-я степень, IV стадия, стеноз преимущественно устья правой артерии до 80%) (I25.1).

Осложнения основного заболевания: Миогенная дилатация полостей сердца. Хроническое общее венозное полнокровие: бурая индурация легких, мускатная печень, цианотическая индурация почек, селезенки. Отек легких.

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия), артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно передней и средней правых мозговых артерий до 30%). Старческая эмфизема легких.

Медицинское свидетельство о смерти

Часть I. а) Хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.

б) Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз (I25.1).

Часть II. -.

Правилами ВОЗ определено, что ограничение анализа по единичному состоянию для каждого эпизода влечет за собой потерю части имеющейся информации. Потому рекомендуется по возможности проводить кодирование и анализ заболеваемости и смертности по множественным причинам. Множественность причин смерти определяется как коморбидность (термин предложен A.R.Feinstein в 1970 г. ). Особо подчеркивается, что поскольку международных правил на этот счет не существует, такой анализ следует делать в соответствии с местными правилами .

В порядке реализации этой рекомендации ВОЗ полезен российский опыт разработки теории диагноза, который должен быть принят в качестве основы для разработки местных (национальных) правил анализа заболеваемости и смертности по множественным причинам.

В 1971 г. Г. Г. Автандиловым с целью учета и анализа смертности по множественным причинам были предложено понятие комбинированное основное заболевание на основе выделения моно-, би- и мультикаузального типов диагнозов (Таблица 1) .

Таблица 1

Варианты структуры диагноза

Впоследствии было уточнено, что для практической работы не следует формулировать диагноз по мультикаузальному принципу («полипатия») из-за особенностей статистической обработки медицинской информации и с целью соблюдения причинно-следственных (этиологических и патогенетических) принципов построения диагноза. Кроме того, допускалось расширение комбинированного основного заболевания до трех нозологических единиц, например, двух конкурирующих или сочетанных и фонового заболевания .

Комбинированное основное заболевание, представленное конкурирующими или сочетанными, или основным и фоновым заболеваниями нашло широкое применение. Были разработаны правила выделения нозологической единицы, выставляемой на первое место в комбинированном основном заболевании, как основной единицы учета при статистическом анализе заболеваемости и первоначальной причины смерти при летальном исходе.

Однако подмена при коморбидности рубрики «Основное заболевание» понятием «комбинированное основное заболевание» нарушает требования федерального законодательства и МКБ-10, а также усложняет выбор первоначальной причины смерти.

В МКБ-10 коморбидные заболевания (состояния) определяются как прочие важные заболевания (состояния), способствовавшие смерти . В конструкции диагноза такие коморбидные заболевания (состояния) целесообразно указывать как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания (состояния) в дополнительной рубрике после рубрики основное заболевание . Они должны иметь общие осложнения с основным заболеванием, так как они совместно вызывают цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти.

Исходя из этих положений, структура диагноза при коморбидности должна быть представлена следующими рубриками:

Основное заболевание.

Конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания (коморбидные заболевания – при наличии)

Осложнения основного (и коморбидных – при наличии) заболеваний.

Сопутствующие заболевания.

Конкурирующее заболевание определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший и каждая из них в отдельности несомненно могла привести к смерти .

Сочетанное заболевание определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которой одновременно с основным заболеванием страдал умерший и, которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода .

Фоновое заболевание определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая явилась одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающее его течение и способствующее возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу. При ятрогенном основном заболевании фоновым становится то, по поводу которого производилось медицинское мероприятие .

В соответствии с правилами ВОЗ, в качестве первоначальной причины смерти должно учитываться только одно из этих состояний, выбранное в соответствии с таблицами рангов, рекомендованными ВОЗ . В диагнозе это заболевание (состояние) указывается в рубрике «Основное заболевание» и вписывается в часть I медицинского свидетельства о смерти. Все прочие заболевания (состояния), связанные с причиной смерти (коморбидные заболевания - конкурирующие, сочетанные и фоновые), в соответствии с рекомендациями о необходимости анализа по множественным причинам, записываются в следующую за ним рубрику «Коморбидные заболевания» и должны быть отражены в части II медицинского свидетельства о смерти как прочие важные состояния, способствовавшие смерти.

В рубрике «Коморбидные заболевания» не следует указывать более двух-трех нозологических единиц (конкурирующих, сочетанных и фоновых заболеваний), превращая диагноз, фактически, в полипатию, что свидетельствует, обычно, о недостаточно глубоком анализе причин летального исхода и малопригодно для статистического учета.

При коморбидности в случае летального исхода, как и в заключительном клиническом диагнозе, при прочих равных условиях, предпочтение имеет и в рубрику «Основное заболевание» в диагнозе выставляется :

1) нозологическая форма, имеющая наибольшую вероятность быть причиной смерти (танатогенез которой был ведущим),

2) нозологическая форма, более тяжелая по характеру, осложнениям, та, которая имеет более высокую вероятность по частоте летальных исходов,

3) в случаях, когда применение пп.1-2 не позволяет выявить приоритет одной из нозологических единиц, первой указывается та, которая:

Была более значима в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах (инфекционные болезни и др.),

Потребовала больших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий, соответствовала профилю отделения или медицинского учреждения, где проводились лечебно-диагностические мероприятия, если степень и стадия этого заболевания соответствовали тяжести и лечебные мероприятия проводились по показаниям,

Была выставлена первой в заключительном клиническом диагнозе (если формулируется патологоанатомический или судебно-медицинский диагноз).

Не допускается :

Указывать в рубрике «Основное заболевание» те нозологические единицы, которые были диагностированы на более ранних этапах лечебно-диагностического процесса, но не оказали влияния на текущий эпизод лечебно-диагностического процесса (они записываются в рубрику «Сопутствующие заболевания»);

В рубриках «Основное заболевание», «Коморбидные заболевания» и «Сопутствующие заболевания» указывать только групповые (родовые) понятия, например, ишемическая болезнь сердца или цереброваскулярные заболевания, без последующего уточнения конкретной нозологической единицы (например, «острый инфаркт миокарда», «постинфарктный кардиосклероз», «ишемический инфаркт головного мозга» и т.д.). В патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозах вообще не следует указывать родовые понятия, а требуется начинать каждую рубрику диагноза с конкретной нозологической единицы (если это невозможно – с синдрома и др.).

Употреблять в любой рубрике диагноза термины «атеросклероз», «общий атеросклероз», «генерализованный атеросклероз», «атеросклероз аорты и крупных артерий» без уточнения поражения конкретных артерий. Только атеросклероз аорты, почечных артерий, артерий нижних конечностей могут быть указаны в диагнозе при наличии связанных с ними смертельных осложнений (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена конечности и др. - в МКБ-10 имеются соответствующие коды);

Представлять в диагнозе атеросклероз (артерий, аорты) как фоновое заболевание для ишемических поражений сердца, головного мозга, кишечника и др., так как эти органные поражения выделены как самостоятельные нозологические единицы. Атеросклероз артерий этих органов указывается в соответствующей рубрике диагноза в качестве проявления конкретной нозологической единицы. Атеросклероз при разных формах артериальной гипертензии или сахарного диабета может быть проявлением этих болезней (макроангиопатия). В таких случаях атеросклероз аорты и артерий может быть указан как проявление артериальной гипертензии и сахарного диабета, наряду с микроангиопатией;

Употреблять в диагнозе сокращения, за исключением традиционных и общепринятых (ИБС, ХОБЛ, ТЭЛА и некоторые другие), хотя и это нежелательно.

Таким образом, структура диагноза должна включать рубрики: «Основное заболевание», «Осложнения основного заболевания» и «Сопутствующие заболевания».

В рубрике «Основное заболевание» указывается только то заболевание (состояние), которое стало поводом для проведения лечебно-диагностических мероприятий во время последнего эпизода оказания медицинской помощи, а при летальном исходе - само по себе или через свои осложнения могло привести к смерти. Это заболевание (состояние) указывается и кодируется в части I медицинского свидетельства о смерти в качестве первоначальной причины смерти.

В соответствующих пунктах части I свидетельства о смерти записываются непосредственная причина смерти (смертельное осложнение) и т.н. «промежуточные состояния», которые выбираются из раздела «Осложнения основного заболевания», но не кодируются.

Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (их перечень с указанием времени проведения и др.), а также обусловленные ими осложнения, указываются отдельной подрубрикой после рубрики «Осложнения основного заболевания» и до рубрики «Сопутствующие заболевания».

При коморбидности, прочие важные заболевания (состояния), ставшие поводом для оказания медицинской помощи, а при летальном исходе способствовавшие смерти, определены как конкурирующие, сочетанные и/или фоновые заболевания. Они указываются в диагнозе в дополнительной рубрике после рубрики «Основное заболевание» и вносятся, соответственно, в часть II медицинского свидетельства о смерти с соответствующими кодами по МКБ-10.

Сопутствующие заболевания (состояния) в медицинское свидетельство о смерти не выносятся и не кодируются, как не имевшие причинно-следственной связи с основным заболеванием, а при летальном исходе не повлиявшие на наступление летального исхода (Примеры 5-6).

• Основное заболевание: Алкогольная кардиомиопатия (I42.6).
• Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) с полиорганными поражениями: алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.1)
• Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Пристеночный организованный тромб в правом желудочке сердца. Тромбоэмболия легочной артерии
• Сопутствующие заболевания: Отдаленные последствия нарушения мозгового кровообращения (год): киста в области….. Атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз до 40% левой средней мозговой артерии), аорты (3-я степень, IV стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Тромбоэмболия легочной артерии

б) Алкогольная кардиомиопатия (I42.6)

II. Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) (F10.1)

Патологоанатомический диагноз

Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда (тип 1) передней и боковой стенок левого желудочка (давность около 3 суток, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (стеноз до 40% левой артерии, красный обтурирующий тромб длиной … см. и нестабильная, с разрывом покрышки атеросклеротическая бляшка левой нисходящей артерии) (I21.0).

Сочетанное заболевание: Ишемический инфаркт лобной доли правого полушария головного мозга (атеротромботический, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз артерий головного мозга (стеноз до 50%, красный обтурирующий тромб длиной 1,5 см и нестабильные атеросклеротические бляшки с кровоизлияниями преимущественно правой средней мозговой артерии) (I63.5).

Фоновое заболевание: Почечная артериальная гипертензия: эксцентрическая гипертрофия миокарда (масса сердца 390 г, толщина стенки левого желудочка 2,0 см, правого – 0,3 см). Хронический двусторонний пиелонефрит в фазе ремиссии, пиелонефритический нефросклероз (масса обеих почек - … г.) (I15.1).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Жидкая кровь в полостях сердца и просвете крупных сосудов. Некротический нефроз. Отек легких, отек головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулезный холецистит в стадии ремиссии. Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия). Старческая эмфизема легких.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

б) Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней и боковой стенок левого желудочка (I21.0).

II. Ишемический инфаркт головного мозга (I63.5).

Почечная артериальная гипертензия (I15.1).

Литература

1. Автандилов Г. Г. Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти в работе патологоанатомов. Архив патологии. 1971;8:66–71.
2. Большая медицинская энциклопедия. Под ред. Петровского Б.В. М.: Советская энциклопедия; 1977.
3. Даль М.К. Формулировка патологоанатомического и клинического диагнозов. Патологоанатомическая документация. - Киев: Медгиз, 1958
4. Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник. 2-е изд., перераб. и доп.– М.: МИА, 2011.
5. Захарьин Г.А. Клинические лекции и избранные статьи. - М., 1909
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр. Официальное русское издание. В 3-х т. ВОЗ. Женева: ВОЗ;1995.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр: Обновления 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/ icd10updates/en/index.html.
8. Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12.
9. Патологическая анатомия. Национальное руководство. Под ред. Пальцева М.А., Кактурского Л.В., Зайратьянца О.В. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011.
10. Приказ МЗ СССР от 04.04.1983 г. № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране».
11. Приказ Минздрава России от 22 января 2001 г. № 12 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении. Отраслевой стандарт ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001».
12. Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических (патологоанатомических) исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении». Выпуск 1. Под ред. Р.У.Хабриева, М.А.Пальцева. - М.: Медицина для всех, 2007.
13. Смольянников А.В., Автандилов Г.Г., Уранова Е.В. Принципы составления патологоанатомического диагноза. М.: ЦОЛИУВ
14. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2014, № 30, ст. 4257; № 49, ст. 6927; 2015, № 10, ст. 1425; № 29, ст. 4397)
15. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Под ред. акад. Петровского Б.В. М.: Советская энциклопедия; 1982.
16. Feinstein A. R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. Journal Chronic Disease. 1970;23(7):455–468.