Местно-пластические операции лица. Местная пластика встречными треугольными лоскутами Методики пластики местными тканями

31.2. ПЛАСТИКА МЕСТНЫМИ ТКАНЯМИ

При выборе способа проведения кожной пластики в первую очередь должна быть рас­смотрена возможность выполнения пластики местными тканями за счет смещения кожи, кото­рая окружает дефект.

Задачами пластики местными тканями являются:

Правильная мобилизация краев раны со стороны дефекта;

Сближение краев раны без натяжения с помощью различного рода швов (рис. 31.2.1 -31.2.2) с учетом линий расслабления кожи лица, которые соответствуют ходу морщин (рис. 31.2.3).

Все приемы мобилизации краев раны вокруг дефекта можно разделить на три группы:

Отслойка раны по краям дефекта для того, чтобы ослабить натяжение кожи;

Проведение дополнительно продолженных разрезов;

Проведение расслабляющих разрезов.

Для успешного выполнения пластической операции необходимо умело сочетать указан­ные приемы. Очертания любого дефекта кожи можно рассматривать как одну из простейших геометрических фигур (треугольника, четырехугольника, овала) или как сложную геометриче­скую фигуру (эту фигуру после сглаживания несущественных выступов и неровных краев следует мысленно разбить на несколько различных простейших фигур). На рис. 31.2.4 представ­лены принципиальные схемы закрытия дефектов в многочисленных вариантах. Но следует помнить, что хирург, исходя из конкретной ситуации и руководствуясь определенными анатоми­ческими взаимоотношениями, может создавать свои собственные схемы проведения пласти­ческих операций.

Рис. 31.2.1. Виды швов: а-узловой; б - П-образный;

в - П-образный вертикальный (б и в относят к одиноч-ным матрацным швам); г - непрерывный шов; д – не-прерывный матрацный шов; е - пластиночный шов, используемый для постепенного сближения при большом натяжении краев раны.

а ~ б //в

Рис. 31.2.2. Завязывание узлов: а - простой; б - морской; в -двойной хирургический.

Рис. 31.2.3. Линии расслабления кожи лица.

Рис. 31.2.4. Схема закрытия дефектов треугольной (а), четырехугольной (б) и округлой формы(в).

Рис. 31.2.4. (продолжение) Варианты удаления избытков кожи в области углов (г, д, е).

При проведении местной пластики нужно помнить о необходимых приемах ее выпол­нения:

Размятые края раны следует иссекать экономно;

Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают (в вертикальном направлении) на од­ном уровне;

В перемещаемый лоскут обязательно включают кожу и подкожную жировую клетчатку;

Проводят тщательный гемостаз раны;

Швы на рану накладывают без натяжения;

Необходимо учитывать линии расслабления кожи, которые очень часто соответствуют ходу морщин.

В пластической хирургии широкое применение находит местная пластика встречными треугольными лоскутами. Правила выполнения этого вида пластики врачу стоматологу-хирургу следует знать обязательно, т.к. необходимость в ее проведении может возникнуть при оказании неотложной помощи (зашивании ран), удалении опухолей и т.п.

Местная пластика встречными треугольными лоскутами разработана проф. А.А. Лимбергом. Метод основан на выкраивании и взаимном встречном перемещении двух смежных лоску­тов треугольной формы, состоящих из кожи и подкожной жировой клетчатки (рис. 31.2.5). Тре­угольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные) и с неодинаковыми (не­симметричные треугольные лоскуты). Перемещение треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза. Результаты местной пластики путем перемещения встречных треугольных лоскутов зависят от размеров угла лоскута и ширины его основания (обеспечивает питание лоскута), подвижности лоскута и состояния пере­мещаемой кожи. Линия разрезов, окаймляющая встречные треугольные лоскуты, похожа на букву Z и поэтому в литературе эти операции называют Z-пластикой.

Рис. 31.2.5. Схемы пластики встречными треугольными лоскутами.

Пластика встречными треугольными лоскутами выполняется по следующим пока­заниям:

Для встречного обмена тканей (при иссечении наружных слюнных свищей, вялогранулирующих ранах и устранения деформаций кожи);

Для прироста (удлинения) тканей в направлении среднего разреза (при стягивающих рубцах кожи, при эпикантусах - полулунной складке кожи, закрывающей внутренний угол глаза, а также при Рубцовых выворотах);

Для замещения дефектов кожи лица и шеи (при удалении длительно незаживающих язв, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований кожи).

Планируя операцию встречными треугольными лоскутами следует помнить, что чем больше угол выкраиваемого лоскута, тем более он жизнеспособен, но менее подвижен. Чем острее угол, тем лоскут более мобилен, но менее жизнеспособен (в послеоперацион­ном периоде могут быть некрозы вершин таких лоскутов).

Следует также знать о коэффициенте (проценте) прироста (удлинения) тканей в на­правлении среднего разреза.

При симметричных треугольных лоскутах с углами в 30°х30° прирост ткани происходит на 25% длины среднего разреза, в 45°х45° - прирост ткани на 50%, в 60°х60° - примерно на 75%, в 75°х75° - удлинение примерно на 100%.

При несимметричных треугольных лоскутах с углами 30°х90° - удлинение в области среднего разреза происходит на 50% (на стороне большого лоскута - на 9%, а малого - на 41%), с углами 45°х90° - на 73% (на стороне большого лоскута - на 18%, а малого - на 55%).

Рис. 31.2.6. Пластика дефектов нижней губы по J. Dieffenbach (a), по V. Brims (б),

по С. Sedillot (в).

Рис. 31.2.7. Вестибулопластика по методу Л.Ф. Корчак (а, б, в - этапы операции).

Рис. 31.2.8. Пластика дефектов нижней губы по J. Joseph.

Рис. 31.2.9. Схема перемещения (поднятия) крыла носа.

Рис. 31.2.10. Пластика дефектов верхней губы по R. Abbe (а) и по М.М. Слуцкой (б).

Рис. 31.2.11. Внешний вид больной на этапах пластически верхней губы по R. Abbe (а, б)

и через 7 дней после операции (в, г). В нижнем отделе верхней губы (в) имеется кровяная корка.

Рис. 31.2.12. Пластика встречными несимметричными треугольными лоскутами для исправления положения угла рта (а - поднятие, б - опущение).

Рис. 31.2.13. Расширение ротовой щели по А.И. Евдокимову (а, б, в, г-этапы операции).

Рис. 31.2.14. Расширение ротовой щели по Г.А. Васильеву (а, б, в - этапы операции).

Рис. 31.2.15. Схема операции при Рис. 31.2.16. Пластика угла глаза

двойной губе. по М.М. Великановой и Е.Г. Шатуновской.

Рис. 31.2.17. Пластика мягких тканей в подглазничной области по G. Letenneur.

Рис. 31.2.18. Пластика дефектов мягких тканей в области внутреннего угла глаза по J. Dieffenbach (а), по В. Langenbeck (б).

Симметричные встречные треугольные лоскуты с малыми углами применяются чаще для обычного перемещения тканей при иссечении слюнных свищей и т.д. Симметричные лоску­ты с большими углами используются для прироста тканей в направлении среднего разреза, уд­линение их происходит равномерно со стороны каждого треугольника (лоскута).

Несимметричные встречные треугольные лоскуты применяются для одностороннего прироста тканей (удлинение тканей происходит у основания фигуры с малым углом) и исполь­зуется для устранения смещения краев естественных отверстий на лице (губы, края носа, веки).

Пластическое закрытие дефектов челюстно-лицевой области путем местной пластики тщательно разработаны Ю.К. Шимановским, J.F. Dieffenbach, С.A. Burow, А.Э. Рауэром, Н.М. Михельсоном, А.А. Лимбергом и другими известными хирургами. Эти методы до настоящего времени не утратили своего значения. На рис. 31.2.6 - 31.2.23 приведены наиболее частые ва­рианты закрытия дефектов и устранения некоторых деформаций в зависимости от их локализации.

Рис. 31.2.20. Пластика нижнего века при вывороте по J. Joseph.

Рис. 31.2.21. Пластика дефектов по J. Fricke (а), по В. Langenbeck (б).

Рис. 31.2.22. Пластика дефектов по Е. Blasius (a), по J. Fricke (б).

Рис. 31.2.23. Пластика дефектов мягких тканей наружного носа лоскутом, взятым с переносья (а) илба (б).

В нашей клинике Л.Ф. Корчак (1990) разработала способ хирургического лечения мелкого преддверия полости рта, который основан на том, что с целью его углубления на протяжении фронтальной группы зубов, в области переходной складки от клыка до клыка, проводят разрез слизистой и подслизистого слоя синусоидальной формы {рис. 31.2.7). Мобилизуют образован­ные верхние и нижние лоскуты, сдвигают книзу и ушивают их между собой в боковых отделах до половины, а далее сшивают ткани верхних лоскутов между собой и в оставшиеся неушитые участки нижних лоскутов вводят верхние лоскуты, которые фиксируют с нижними и между со­бой.

Днепропетровская государственная медицинская академия

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

«Пластика кожи местными тканями по Цельзусу, по Шимановскому, по Лимбергу»

Выполнила: студентка 3-го курса

1б группы, 3 десяток

Осаенко Н.М.

Проверила: проф. Топка Э.Г.

г. Днепропетровск

1. Кожная пластика. Хирургическая классификация способов кожной пластики

2. Метод местной кожной пластики

Заключение

Список использованной литературы

1. Кожная пластика. Хирургическая классификация способов кожной пластики

Кожная пластика - хирургическая операция, заключающаяся в воссоздании участка кожного покрова человека. Необходимость в кожной пластике возникает при лечении хронических дефектов кожного покрова - ожоговой травмы, трофических язв, пролежней и свищей, как одномоментная кожная пластика при удалении рубцов, поверхностных опухолей и татуировок.

Хирургическая классификация способов кожной пластики

1. Несвободная кожная пластика (кожная пластика на питающей ножке)

a) Местными тканями

· Реплантация частично отторгнутого кожного лоскута

· Нанесение послабляющих разрезов в области раны (например, V-Y пластика по И. Диффенбаху)

· С перемещением кожных лоскутов

· По Ю.К. Шимановскому (встречные прямоугольники)

· По А.А. Лимбергу (встречными треугольниками)

· Способы ротации кожного лоскута относительно основания («индийская» пластика по Сушрута - пластика носа при помощи кожи лба)

· Избыток кожи создают при помощи дермотензии (кожу вытягивают держалками или надувными подкладными экспандерами).

б) Отдаленная - с перемещением лоскута

· Прямая пересадка лоскута («итальянская» пластика - К. Тальякоцци - взятие лоскута с плеча для пластики носа), мостовидный лоскут

· Мигрирующий кожный лоскут

Плоский - стебельчатый по В.П. Филатову

· Одномоментная пересадка лоскута на микрососудистых анастомозах

в) Сочетание различных способов

Позволяет более эффективно проводить пластику деффекта в сложных случаях.

2. Свободная кожная пластика

а) Полнослойным лоскутом.

· По В.К. Красовитову. Реплантация кожных лоскутов после их травматического отрыва. Производится не позднее 4-6 часов после травмы. Лоскут моют с мылом, края его освежают. Подкожную клетчатку иссекают. Эпидермис обрабатывают йодом.

· Трансплантация лоскутов с отторгнутых или ампутированных частей

· Трансплантация кожи с пластикой донорской поверхности по Б.В. Парину - А.К. Тычинкиной

· Способ пластики перфорированным полнослойным лоскутом с послабляющими разрезами по краям по Ю.Ю. Джанелидзе

б) Расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)

· Цельным лоскутом

· Лоскутом-ситом, лоскутом-сеткой

· Марочным способом по Ж. Ревердену - С.М. Янович-Чайнскому

2. Метод местной кожной пластики

Метод основан на эластических свойствах кожи и подвижности ее за счет подкожно-жирового слоя. Мобильность кожи особенно увеличивается при отсепаровывании ее с краев.

Метод местной кожной пластики позволяет закрыть небольшие дефекты кожи путем отслойки и сближения краев раны. Мобилизированные края раны могут быть сшиты через всю толщу без натяжения. При этом благодаря более совершенному сопоставлению слоев краев раны и удается избежать образования втянутого рубца. При резком натяжении кожи наносят дополнительные разрезы, параллельные ране.

Цельзус предложил делать послабляющие разрезы, что значительно увеличивает подвижность краев кожи и дает возможность закрывать обширные дефекты ее.

Методика местной пластики тщательно разработана Шимановским, который приводит схемы для закрытия различной формы дефектов кожи. Эти методы тщательно разработаны рядом старых хирургов: Брунсом, Диффенбахом, Лангенбеком и др.

Изучение указанных схем и способов пластики так же необходимо, как грамматика при изучении языка.

Ниже приводятся 24 правила закрытия дефектов, схематизированных и распределенных по группам; в основу такого деления положена форма дефекта.

Первая группа схем объединяет способы закрытия треугольных дефектов (здесь предлагается 8 схем); вторая группа - по закрытию прямоугольных дефектов (5 схем); третья группа - способы закрытия дефектов эллиптической формы (6 схем); четвертая группа - способы пластики по закрытию дефектов круглой формы (5 схем).

При чтении схем необходимо руководствоваться условными обозначениями: черный цвет обозначает формы дефектов тканей, которые необходимо закрыть; пунктир - направление разреза тканей; участки заштрихованные - отсутствие кожного покрова; со стрелкой - отсепарованную кожу.

Треугольные дефекты могут закрываться с мобилизацией одной стороны края раны (рис. 9, схема 1), двух сторон (схема 2) путем проведения прямых или дугообразных разрезов (схемы 3, 5). Схема 4 показывает закрытие дефекта с образованием треугольных лоскутов.

На схеме 6 приводится предложение Диффенбаха о проведении надрезов кожи по бокам от дефектов, причем образуются две непокрытые раневые поверхности на месте боковых разрезов.

На схеме 8 представлен способ Бурова, очень не экономный в отношении сохранения кожи. Для закрытия треугольного дефекта необходимо иссечь почти такой же участок кожи, противоположно расположенный, чтобы образовать два тупоугольные лоскута, при стягивании которых закрывается первоначальный и вновь образованный дефект. Схема 7 показывает закрытие дефекта при простом стягивании краев раны.

Рисунки 8-10 показывают схемы пластики для закрытия прямоугольных дефектов.

Закрытие прямоугольных дефектов по схеме 9 (рис. 10) проводится простым стягиванием краев раны, по схеме 10 - образованием четырехугольного лоскута с одной из сторон; при длинном четырехугольном дефекте это можно проделать с двух сторон по тому же принципу, тогда кожа натягивается свободнее. Длинный четырехугольный дефект можно превратить в щелевидный после иссечения двух треугольных кожных лоскутов на концах и зашивать его как прямой разрез по схеме 12. Схема, 13 показывает способ закрытия с иссечением дополнительных треугольных лоскутов.

На схеме 11 изображается способ закрытия большего четырехугольника, который разбивается на четыре части и по частям закрывается с образованием небольших лоскутов. Противолежащие лоскуты стягиваются и прикрывают дефект.

Закрытие эллиптоидных дефектов является наиболее простым и удобным. Их можно закрывать простой мобилизацией краев раны с последующим наложением линейного шва или дополнительными разрезами с боков (схемы 16, 17). Можно закрыть их путем образования дополнительных разрезов угловых лоскутов (схема 17) или серповидных (схема 14, 15).

Можно превратить фигуру эллипса в ромб (схема 18) при иссечении кожных треугольников и зашить рану линейным разрезом.

Закрытие овальных и круглых дефектов является более сложным, чем предыдущие. Рисунок 12 показывает, что такие дефекты для закрытия из круглых превращаются в ромбовидные, четыреугольные, треугольные с тем, чтобы их потом можно было легче закрыть по типу выше описанных форм. Превращение круга в треугольник, ромб или четырехугольник производится за счет дополнительного иссечения небольших участков кожи, как показано на схемах 20, 21, 22.

В некоторых случаях круглые формы дефектов закрываются при своеобразно выкроенных лоскутах кожи, как показано на схемах 23, 24 (рис. 12).

Шимановский еще в 1865 году писал, что эти схемы должны быть «чем-то в роде таблицы умножения, при помощи которых хирург уже легко может вычислить все новые случаи, задаваемые ему практикой».

Действительно это так и есть: большинство предложенных новых модификаций, способов является производным приведенных схем. Но наряду с приведенными способами и схемами операций имеются еще предложения, которые построены на других принципах и основах пластики. К таким можно отнести метод пластики встречными треугольниками, метод погружных кожно-толстых лоскутов и т.д.

При пластических операциях нередко приходится прибегать к разрезам под острым углом, к пластике встречными треугольными лоскутами.

Этот прием очень удобен, прост и позволяет удлинять или укорачивать тот или иной участок кожи, можно делать перемещения ее без получения раневой поверхности, которая обычно остается после производства ослабляющих разрезов, которые предложил применять Цельзус.

Образование треугольных лоскутов или, вернее, клиновидных лоскутов, позволяющих проводить указанные изменения при их перемещениях в коже, в дальнейшем вошли в практику пластических операций.

Лексер (1931) предложил встречные треугольники для перемещения угла глаза. В 1935 г. Проскуряковым был предложен способ пластики с перемещением клиновидных лоскутов при атрезиях носовых ходов, эту же методику с успехом применяли для перемещения кожной части перегородки носа и крыла его.

Лимберг А.А. в эту методику вкладывает совершенно иное толкование и смысл; он широко использует ее при устранении рубцовых натяжений путем удлинения их. Для этого им разработаны соответствующие схемы выкраивания треугольников, симметрично и несимметрично расположенных. В первом случае образуются два равномерных треугольных лоскута, во втором случае один треугольник с меньшим углом у вершины и большей подвижностью, а треугольный лоскут с более тупым углом и широким основанием обычно бывает с меньшей подвижностью.

Использование треугольных лоскутов в пластической хирургии не является чем-то новым. Это старый метод, применяемый еще до времен Шимановского (1865 г.), который еще в то время умело систематизировал вое приемы раскраивания кожных покровов для закрытия различных дефектов человеческого тела.

«Ткани и органы» - Ткани образуют органы: желудок, сердце, почки и т. д. I группа. Печень. Определение групп крови. Желудок. Головной мозг. Мускулатура. Вы узнаете подробно, что… Легкие. Мочевыделительная. Сердце. Нервная. Крови встречаемость,% (в эритроцитах) (в сыворотке, плазме). Результатом курса может быть защита реферата, проекта, участие в НОУ.

«Метод учебного проекта» - 10.Организация применения проекта в школе. Все материалы проекта созданы с соблюдением авторских прав. Включены инструменты для оценивания всех намеченных целей обучения. Зачем? Типы проектов: Самостоятельные исследования учащихся иллюстрируются. Из истории.. Скажи мне - и я забуду. Использование метода проектов в учебной деятельности.

«Виды тканей» - Клеевой способ. Ленты: атласная, жаккардовая, капроновая, декоративная. Кружево, косая бейка, канты, сутаж. Мокрый способ склеивания. Вязально-прошивочный и клеевой способ. Сухой способ склеивания. Иглопробивной и клеевой способ. Ассортимент прокладочных материалов. Искусственный мех изготавливают на трикотажной или тканной основе.

«Ткани» - Характерно наличие плотного межклеточного вещества. Хрящевая. Нейроглии. Формирует скелет (скелетную систему). Ткани. Выполняют опорную, разграничительную, трофическую, секреторную и защитную функции. Гладкая. Мышечная ткань. Кровь. Выполняют защитные функции. Эпителиальная ткань. Нервная ткань. Состоит стенка сердца.

«Роспись по ткани» - Нанесение резерва или контура. Обведите рисунок простым карандашом. Горячий батик. ИНСТРУМЕНТЫ: кисти, рамки, трубочка для резерва. Используется, как правило, в сочетании с приемами складывания и обматывания. Как правило, используется для фона. Холодный батик. Затем нить сильно затягивают, чтобы краска не проникла в складки.

«Метод проектов в литературе» - В команде нет лидеров. Типы уроков. Презентация. Все члены команды равны. Такой урок включает в себя приемы и методы различных форм обучения. Не должно быть так называемых “спящих” партнеров. Методика работы команд. Планирование. Метод проектов на уроках литературы. Ведущая идея. Продукт. Что дает применение таких уроков?

Пластика местными тканями является наиболее простой и издавна применяющейся в хирургии восстановительной операцией. Для замещения дефекта в данном случае используются окружающие рану мягкие ткани с сохраненными сосудами и нервами, что является залогом получения хороших косметических и функциональных результатов лечения. Операция заключается в сопоставлении и сшивании краев раны после ее предварительной обработки. Одним из наиболее эффективных видов пластики местными тканями является метод дозированного тканевого растяжения (ДРТ). Метод основан на эластичности и хорошей способности кожи к растяжению. Постепенное (в течение 5-10 дней) растяжение кожных лоскутов позволяет добиться существенного прироста пластического материала и в достаточно короткие сроки закрыть даже обширные раневые дефекты. Растяжение кожи осуществляется путем подтягивания узловых швов, наложенных на края раневого дефекта, или с помощью различных механических устройств. Несмотря на кажущуюся простоту, метод дозированного тканевого растяжения даст хороший результат лишь в руках опытного хирурга, поскольку требует учета ряда важных факторов. Несмотря на очевидные достоинства, применение данного метода кожной пластики лимитировано разными способностями к растяжению кожи в различных анатомических областях, а также ограниченностью пластических ресурсов кожи в зоне раневого дефекта. Относительными противопоказаниями являются системные поражения сосудов, а также пожилой и старческий возраст пациента.

Рис. 1. Гранулирующая рана передней брюшной стенки после хирургического лечения флегмоны.

Рис. 2. После пластики раны местными тканями.

Рис. 3. Результат операции.

Рис. 4. Гранулирующая рана предплечья после хирургического лечения флегмоны.

Рис. 5. Пластика раны местными тканями методом дозированного тканевого растяжения (ДРТ).

Рис. 6. 4-е сутки после операции.

Рис. 7. 7-е сутки. Рана полностью закрыта местными тканями.

Рис. 8. Гранулирующая рана верхней конечности после хирургического лечения некротизирующего фасциита.

Рис. 9. Пластика раны местными тканями методом ДРТ.

Рис. 10. 6-е сутки после операции.

Рис. 11. Результат пластики.

Рис. 12. Обширная гранулирующая рана нижней конечности после хирургического лечения некротизирующего фасциита.

Рис. 13. Пластика раны местными тканями методом ДРТ.

Рис. 14. Этап лечения.

Рис. 15. Результат.

Рис. 16. Пациентка оперирована по поводу обширной подапоневротической флегмоны свода черепа с распространением на шею.

Рис. 17. Гранулирующая рана подготовлена к пластическому закрытию.

Рис. 18. Этап лечения методом дозированного тканевого растяжения.

Рис. 19. Рана полностью закрыта местными тканями.

Возможность выполнения различных вариантов пластики мы рассматриваем в первую очередь, поскольку она позволяет получить наилучшие косметические и функциональные результаты.

Отсутствие условий и возможностей для выполнения местно-пластических операций предполагает рассмотрение вопроса о пластике раны .

Теоретическое обоснование и объективизация метода осуществлены А. А. Лимбергом в двух его монографиях (1946, 1963).
Метод основан на перераспределении, растяжении и сокращении тканей при выкраивании и перемещении встречных треугольных лоскутов. Треугольные лоскуты формируют тремя одинаковой длины разрезами, среди которых различают средний разрез и два боковых, проведенных под определенными углами от концов среднего разреза. Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные треугольные лоскуты) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). В треугольные лоскуты включают кожу и подкожную жировую клетчатку. Перемещение отслоенных от подкожной фасции треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза и их убылью по направлению линии, соединяющей концы боковых разрезов.

Прирост и убыль тканей при перемещении симметричных треугольных лоскутов одинаковы по величине и равномерно распределяются в направлении концов среднего и боковых разрезов (рис. 1).

Применение симметричных встречных треугольных лоскутов возможно при наличии одинаковых запасов подвижных тканей около укороченного рубца.
Перемещение треугольных лоскутов в несимметричной фигуре сопровождается неодинаковой подвижностью лоскутов и неодинаковым по величине приростом и убылью тканей на концах разрезов фигуры. Например, в фигуре с углами 30-90° подвижным является лоскут с острым углом, убыль тканей в основном сосредоточивается в области, где вы-кроено основание лоскута, а прирост тканей произойдет главным образом в участке, куда будет перемещено основание этого лоскута с острым углом.

Отсюда следует, что несимметричные фигуры встречных треугольных лоскутов находят применение при неодинаковых, чаще односторонних запасах подвижных тканей.
Математические расчеты А. А. Лимберга показали, что прирост тканей

Рис. 1. Модели из полотна для показа встречного обмена двух треугольных лоскутов несимметричной фигуры [Лимберг А. А., 1963].
в направлении среднего разреза возрастает по мере увеличения углов встречных треугольных лоскутов.

Следует помнить, что выкраивание и перемещение встречных треугольных лоскутов приводят к сопутствующим конусовидным изменениям рельефа поверхности, которые становятся заметными, когда величина углов лоскутов превышает 90 100°. При меньшей величине углов встречных треугольных лоскутов конусовидные изменения не выявляются изза эластичности нормальной кожи.

Местная пластика встречными треугольными лоскутами на лице и шее применяется по следующим показаниям:

Рис. 2. Иссечение рубца со слюнным свищом с пластическим перемещением нормальных тканей.
1) для встречного обмена тканей;
2) с целью удлинения в направлении среднего разреза;
3) для замещения явных и скрытых дефектов лица и шеи.

Встречный обмен тканей производят, используя симметричные треугольные лоскуты с углами в пределах от 30° до 45°. Такие лоскуты применяют для исправления положения наружного отдела брови, углов век и губ, а также с целью создания благоприятных условий для заживления вялогранулирующих ран, слюнных свищей (рис. 2). Удлинение но линии среднего разреза в этих фигурах невелико и не имеет практического значения.

Удлинение в направлении среднего разреза фигуры встречных треугольных лоскутов достигает значительных величин при углах 60, 75 , 30, 90 и 45° без выявления конусовидных изменений поверхности.

При устранении укороченных кожных рубцов после ожогов и механических повреждений на лице, шее, пальцах кисти положительный результат может быть усилен применением нескольких фигур встречных треугольных лоскутов.

В зависимости от запасов подвижных тканей около рубцов фигуры встречных треугольных лоскутов могут быть симметричными и несимметричными и расположены последовательно друг за другом вдоль рубца.

При резко укороченных или множественных Рубцовых тяжах наиболее полно запасы подвижных тканей удается использовать при сочетании фигур встречных треугольных лоскутов, когда средний или один из боковых разрезов фигур является общим.

При планировании операции устранения контрактуры шеи, вызванной множественными Рубцовыми тяжами, надлежит учитывать физиологические особенности кожи различных ее отделов. При движении головы назад и в стороны наибольшему растяжению подвергается кожа верхнего отдела шеи выше уровня перстневидного хряща. В связи с этим, используя запасы подвижных тканей в боковых отделах шеи, наибольший прирост тканей следует сосредоточить в верхнем ее отделе.

Пластика встречными треугольными лоскутами при лечении контрактур шеи может быть многоэтапной, так как по мере увеличения объема движений в шейном отделе позвоночника после первой операции выявляются новые тяжи и определяются новые запасы подвижных тканей даже в тех же местах, где они были использованы при предыдущей операции.